普遍医疗型

9.3.1　普遍医疗型

这种医疗保障模式又被称为国家医疗保险模式、全民医疗保险或全民健康保险。它是按照1942年英国威廉·贝弗里奇(William Beveridge)爵士的蓝图设计而成，于1948年7月在英国得到正式确立。这种医疗保障模式是指政府直接举办医疗保险事业，向全体国民提供免费或低收费医疗服务的模式。

普遍医疗型的主要特点有:把医疗看成是一种人人应该近乎无条件享有的服务;体现在筹资上就是主要依靠国家通过一般税的形式统一征收;在待遇上则是按需分配，覆盖面近乎遍及全体国民;医疗服务的提供则是由政府运用公共资金直接开设医疗机构、购置医疗设备、聘用医务人员来进行，或是政府作为医疗服务和药物的购买者，运用政府预算资金向卫生服务和药品等供给者直接采购、支付，国家是医疗保健和医疗保障体系的绝对主管和调控者;私人医疗保健和保险提供者提供的私营性医疗保健服务和保险的比重很小;患者拥有较少的择医权。最为核心的特质则是国家集中调控和医疗服务各个环节的高度公共化。

除了英国以外，瑞典、爱尔兰、丹麦、芬兰、加拿大等福利国家均实行这种覆盖全民的国家医疗保险制度。这种模式突出体现了全民性和公平性，能够全面保障国民的身体健康，满足国民多方面的医疗保障需求。但是在实践中，这种模式也存在着医疗机构微观运行缺乏活力、卫生资源配置效率低下，政府财政负担过重等问题。

英国的普遍医疗型模式虽然也面临着收支缺口的压力(医疗费用占GDP的比重从1975年的5.5%增加到2005年的8.4%)，但是最致命的是医疗服务提供的质量和效率问题，具体表现为英国候诊、住院和手术等待时间长、等待的人数多。从等待的时间来看，在英国看全科医生(初级医疗)一般需要等1～2天，有时甚至更长;就连事故或急诊的平均候诊时间也要3～4个小时;等待手术的时间则更长，一般要18个月左右，直接导致很多病人不能及时得到治疗;而要等待住院的人数也从20世纪70年代末的80万人次增长到1998年破天荒的近135万人次。^[2]究其原因，主要是英国医疗保险体制的资金大部分来自财政税收，因此受到严格的预算约束;在待遇方面，英国模式承诺为全民提供广泛的医疗服务，低投入却要求高产出，显然面临着巨大的挑战。此外，从服务提供到资金运营，英国医疗服务体制均受到国家的调控，市场化程度低，多头管理、官僚主义现象严重。总之，英国医疗保障模式的管理体制高度官僚化，缺乏市场竞争和激励机制，这些缺陷最终放大了日益扩大的医疗需求与近乎刚性的预算约束间的矛盾，外化在医疗服务提供的低效率上，引起了民众的强烈不满，有52%的英国人认为该体制需要根本性的改革。

英国全民医保制度自建立以来，主要经历了三大改革阶段:第一阶段为1974年进行的以机构撤并为主的修补型的改革;第二阶段则是于1982年开始、1991年正式引进的激进型的市场化改革，这场改革以“内部市场”为手段、加强竞争为核心、提高服务效率为目的;第三阶段是1997年工党布莱尔政府上台后实施的以“第三条道路”为指导方针、以患者为导向的适当吸收某些市场因素的重新中央集权化管理的再改革。在三大改革阶段中，最为著名的是第二阶段，这是迄今为止英国全民医疗服务体系所经历的规模最大、最激进的改革，与其原来的理念和构想几乎背道而驰。这场改革的核心是引进市场竞争机制，所以也称“1991年改革”为“市场改革”。改革的核心措施有:在医疗服务的提供和补偿中，引进内部市场机制，将医疗服务购买者和提供者分离，钱跟着病人走;患者可以自由选择全科家庭医生，而全科医生须通过竞争赢得患者。全科医生一方面作为服务提供者提供初级医疗服务，另一方面还作为专科服务的购买者，替其患者选择购买医院提供的服务。服务提供者只有提供质好价低的服务才能赢得患者，从而获得服务购买者的资金补偿。这样就形成了一个全科医生、医院等服务提供者互相竞争争取患者、赢得合同的内部市场竞争机制。这次改革较为成功，从一定程度上提高了医疗服务的效率。^[3]