城市卫生服务关系的变化与卫生服务体系的建设

城市卫生服务关系的变化与卫生服务体系的建设

李恩平

一、SARS事件暴露出我国城市卫生服务体系的缺陷

始于2002年11月的SARS灾难，给我国社会经济造成了重大的损失，也产生了深刻的影响。作为一场重大传染病灾难，SARS事件更是对卫生服务体系的一次重大检验。SARS疫情发展和被控制的几个明显特点暴露出我国城市卫生服务体系多方面的缺陷。

第一，从疫情的地域分布看，SARS疫情在中国内地主要分布在两个特大城市:广州、北京。根据事后的疫情分析，广州地区是疫情前期的主要传染源，北京地区则是疫情最大的受害地区。SARS病例有一半以上发生在北京。而北京和广州两地都一直被认为属于中国内地医疗卫生事业最为发达的地区，有着全国最优秀的医务工作者和医疗设施。这揭示出在城市卫生建设中仅仅有优秀的医务工作者和优良的医疗设施是不够的。

第二，大型综合性医院成为前期疫情发展和传播的重要场所。大型综合性医院由于病员复杂，SARS病人和非SARS病人一起就诊、住院，造成了医院内严重的交叉感染；由于呼吸科医护人员的相对缺乏，造成当班医护人员的过度劳累和非呼吸科医护人员对防护知识的缺乏共同导致了院内医护人员高感染率。在北京地区遭受重大感染的医院，如人民医院、地坛医院、中日友好医院、301医院等都属于著名的三级综合性医院（前两家医院因为受灾严重先后被封院隔离）。形成对照的是，一些专科性的医院尽管也一度成为抗疫的主战场，但保持了较低的感染率，如北京地区的解放军309医院、302医院，天津市的传染病医院，都曾收留了大量的SARS病人，但都保持了较低的院内感染率。309医院更是创造了零感染的奇迹。另一些与呼吸科无关的专科医院和低级别的综合性医院由于接待SARS病人的数量有限，也在抗疫过程中得以幸免或受到的冲击较小。这表明城市卫生资源在专科医院和综合性医院之间的配置、医疗需求在大型医院和小型医院之间的分布存在不合理的现象。

第三，公共卫生管理部门在SARS疫情发展的前期和后期表现出了不同的行为特征。疫情前期，卫生主管部门和疾病控制机构对疫情的处理是被动的，疫情信息的收集和发布明显迟滞，疫情信息传达不畅通。公共疫情管理部门在疫情前期的被动，部分原因固然在于部分官员玩忽职守，但更重要的原因则在于公共疫情管理部门本身人、财、物力有限，在于公共疫情管理部门与其他卫生服务机构之间缺乏正常的沟通渠道。在疫情的后期，由于中央采取果断措施，大量人、财、物力的援助和卫生机构的统一管理，使得疫情信息的收集和发布及时准确，疫情信息的传达则公开畅通，各医疗机构之间也有了较好的协调和沟通。从疫情前后公共疫情管理部门行为的对比可以看出，我国城市公共卫生管理工作还存在较大的缺陷。

二、改革开放以来我国城市卫生服务关系的变化

我国正处于经济社会体制大变革时期，城市卫生服务体系建设也处于探索阶段，一方面计划经济时期旧的结构体系还在起作用；另一方面改革开放以来形成的新型卫生服务关系又对卫生服务的内容提出了新的要求。改革开放以来我国城市卫生服务关系的变化。

（一）卫生服务的公共支持政策从供方资助转向需方补偿

20世纪80年代以前的计划经济时期，我国一直实行低工资、低物价的商品服务供给制度，对医疗卫生服务更是采取了低价或免费的供给方式；医院和基层卫生组织都由国有或集体企事业单位公办，医院和基层卫生组织所需的药物和设备由国家通过计划的形式低价或免费统一调配，医护人员的工资也由国家或企事业单位统一支付。这种廉价的卫生服务供给曾经让城市居民普遍地受益，大大提高了城市居民的健康水平。

但是改革开放后，我国卫生服务的公共支持政策发生了变化:首先是国家对医院和一些制药厂、医疗设备厂进行了放权让利的改革。各医院和医药厂家为了自身的利益纷纷提高药品、医疗设备、医疗服务的价格，相应的各企事业单位为了保障本单位职工医疗卫生服务需要，不得不提高对职工医疗卫生服务支付的补偿。同时，由于医疗卫生费用可以在企事业单位生产成本和事业费用中列支（即所谓的公费医疗），最终通过税利上缴和费用支出，各企事业单位把对职工高额的医疗卫生支付负担转嫁给国家，使得卫生服务的公共支持政策从供方资助转向了需方补偿。

由于需方补偿的公费医疗制度导致居民和医疗机构在医疗服务方面严重的道德风险，国家对医疗保障的支出不堪重负。20世纪90年代末，城市地区大部分企事业单位实行了医疗保障体制改革，试图建立职工医疗保险制度，由社会医疗保险对城市职工的医疗卫生支出进行补偿，进一步确立了卫生服务需方补偿的公共支持政策。

（二）卫生服务需求从以单位为依托转向了以社区为依托

改革开放以来，我国城市卫生服务关系的变化之二是卫生服务的需求从以单位为依托转向了以社区为依托。

“单位办社会”是我国计划经济时期的一大特点。各企事业单位对职工、居民的生活和福利负责，居民的生活、居住统一安排，往往一个单位即形成一个社区。由于职工居住集中，各单位对于职工卫生服务需求的保障采取了单位统一提供和统一结算的方式，一方面，各单位、各系统都建立了大大小小的卫生服务机构，负责为本单位的职工和家属提供医疗卫生服务；另一方面，职工在更高层次医疗机构就诊也由单位统一出面进行结算。

但是，随着经济的市场化，城市内部人口的流动性增强，人们对居住也有了更多的选择权，不同单位的职工居住在同一社区内，不同社区内的居民在同一单位工作，这为基层公益、准公益事业的提供带来了困难，“单位办社会”体制也难以维持，居民的卫生服务需求更多地采取就近原则，希望从所在社区内获得，形成了城市居民以社区为依托的卫生服务需求。

（三）卫生服务机构的投资和管理从以“条状”向“条块分割”转变

由于供方资助的公共支持政策和以单位为依托的卫生需求构成，在计划经济时期，我国卫生机构的投资和管理基本上是以“单位、系统”组成的“条状”格局为特征的。各单位、各系统都建有自己的卫生服务机构，为本单位、本系统职工服务，一般不对外开放。卫生机构的人事、业务都由本单位、本系统主管部门统一管理，投资建设也由主管部门统一安排。由于不对单位或系统外开放，单位或系统外的各部门、单位也基本上无权插手卫生机构的内部事务；由于只对内部职工开放，卫生服务关系相对简单，卫生机构的投资和管理也相对有效，对重大卫生事故和重大投资决策基本上能够有效的处理。

但是，随着公共支持政策向需方补偿的转变和以社区为依托卫生需求的形成，以“条状”为主的卫生机构投资和管理格局被打破。居民的卫生服务需求从单位、系统内走向了社区，卫生服务机构也开始向单位外居民提供。这使得卫生服务关系打破了“条状”为特征的服务格局，形成了以“块状”为特征的服务格局。同时，由于卫生机构（特别是一些大型医院）改革的相对滞后，卫生服务机构的投资和管理并没有完全随着卫生服务关系一并调整，一些卫生服务机构管理和投资决策仍然由原来的主管部门掌握，地方卫生行政管理部门仍然无法过问这些卫生机构的内部事务，保持着“条状”管理特征，从而形成“条块分割”的卫生服务机构管理格局。

以北京地区为例，北京卫生信息网公布的98家首都主要医院都面向社会提供医疗卫生服务，但这98家医院分属于9个不同的主管部门。作为北京市的卫生主管部门——北京市卫生局能够直接管辖的只有21家直属医院和26家区（县）属医院，其他各类医院都隶属于行政级别大大高于北京市卫生局的国家行政事业单位和部队。其中，卫生部属医院两家，部队医院9家。这些医院的人事、业务发展都由本医院上级主管部门决定，地方卫生行政管理部门基本无权对这些医院进行管理和规范，如有业务要求，首先得与这些医院的上级主管部门协调。

三、我国当前卫生服务体系的特点

由于城市卫生服务关系的变化，使得我国当前城市卫生服务体系也发生了重大变化，表现出明显的过渡时期的特点。

（一）公共卫生支持力度的下降和公共卫生管理职能的相对弱化

在医疗卫生公共支持从供方资助转向需方补偿的过程中，随着对供方医疗卫生机构放权让利的改革，医疗卫生机构利用医患双方固有的信息不对称特点大幅度地提升了医疗卫生服务价格，这使得整个社会医疗卫生总费用迅速上升。1991～2000年，我国的卫生费用总支出快速增长，卫生总费用增长了5.3倍，但国家对需方的补偿并没有相应地增长。从卫生费用支出结构方面考察，居民个人卫生支出（即自费支出）占总费用的比例迅速增长，从1991年的38.8%提高到2000年的60.6%。而公共卫生支持比重明显下降，政府预算卫生支出（包括公费医疗经费和公共卫生服务经费）从1991年22.8%下降到2000年的14.9%；公共卫生服务经费从1991年的17.1%下降到2000年的10.5%；社会卫生支出（主要为社会医疗保险支出）也出现了明显的下降趋势，从1991年的38.4%下降到2000年的24.5%（数据来源:2001年中国卫生统计提要）。

在我国城市地区，一方面，由于流动人口的增加，居民卫生需求从以单位为依托转向了以社区为依托，这使得公共卫生管理的复杂程度增加，要求对公共卫生的管理予以更大的人、财、物力投入。但由于公共卫生支持力度的下降，公共卫生服务的建设受到较大的制约，公共卫生管理部门可以支配的人、财、物力相对有限，这导致了公共卫生信息的收集、分析研究能力有限。另一方面，在城市地区，公共卫生的管理由当地卫生行政部门（疾病控制机构）负责，但由于“条块分割”的卫生机构管理格局导致卫生行政部门与其他卫生事业机构业务往来没有明确的制度约束。卫生事业机构开展公共卫生服务没有能够得到有效的补偿，这使得公共卫生管理部门与卫生事业单位之间权利和义务模糊不清，难以使有限的公共卫生资源专款专用。由于上述诸多原因，卫生事业机构对提供公共卫生服务的积极性不高，导致公共卫生管理职能相对弱化。这次SARS疫情在城市地区大面积的扩散很大程度上就是由于城市公共卫生职能没有能够有效的发挥。

（二）重大型医院轻基层组织、重综合性医院轻专科性医院的卫生服务结构

卫生服务关系的转变也形成我国城市地区重大型医院轻基层组织、重综合性医院轻专科性医院的卫生服务结构。

1.重大型医院、轻基层组织的卫生服务结构。在需方补偿的卫生服务公共支持中，由于公费医疗和医疗保险的支付都是由单位或医保管理机构统一结算的，各单位和医疗保险管理部门为了防范医患双方骗取医疗费用（或医疗保险费）的勾结，对居民的就诊医疗机构进行了限制，一些便民的基层卫生组织（如各类诊所、门诊部、卫生室）由于规模和信誉等诸方面问题被排除在医疗保险定点医疗单位之外，这就使得医院，尤其是大型综合性医院成为最主要的医疗保险定点单位。由于医疗保险和公费报销的诱导，居民的就医选择也就越来越向医院特别是大型医院（定点医疗单位）集中（见表1）。而基层卫生组织则因为得不到补偿，大量的基本医疗服务业务被医院，特别是大型医院抢占，面临生存危机。最终形成我国医疗卫生服务重大型医院、轻基层组织的局面。例如在北京地区，在卫生事业机构拥有的床位数中，医院占了91.1%；全市卫生技术人员中，医院占了75.7%（见表2）。

表1　诊疗总人次及医疗机构诊疗人次情况

资料来源:《2001年中国卫生统计提要》。

表2　北京市医疗卫生机构基本情况

资料来源:《2002年北京统计年鉴》；综合性医院包括《2002年北京统计年鉴》第468页表17-3中的综合医院、中医医院、医学院校附属医院和中西医结合医院，第四类医院。

2.重综合性医院、轻专科性医院的服务结构。在形成重医院、轻基层组织的卫生服务局面的同时，城市卫生服务关系也形成了重综合性医院、轻专科性医院的服务结构。一方面，居民医疗卫生服务需求向医院集中，形成医院需求拉动式的扩张。医院为了吸引医保职工和公费医疗单位职工就医等固定的业务，不得不提供更多普通诊疗服务，大量普通诊疗服务的提供使得医院失去特色，更多的资源被用于应付普通的诊疗护理，而专业特长的服务优势被淹没。另一方面，“条块分割”的医院投资管理格局使得各国有医院之间、各国有医院主管部门之间不仅业务缺乏交流，投资决策也缺乏协调机制，这造成城市内部各医院之间的重复建设，进一步使得医院科室的设置都追求“大而全”，大型医院缺乏特色服务，各城市之中一流的专科医院缺乏，综合医院成为城市医疗服务的主体。

这种卫生服务向大型综合性医院集中的态势既造成了医疗资源的浪费，也造成就医行为管理的困难，前文SARS疫情的分析已经表明了这一点。正是由于医疗服务向大型综合性医院过度集中才导致了大型综合性医院内的SARS病例大面积交叉感染和医护人员的高感染率。

四、未来的城市卫生体系建设——对策与建议

根据卫生（health）经济学的研究，卫生领域由于极强的外部效应和信息不完全，导致政府公共政策的干预成为必要，政府通过公共政策对具有外部性的卫生投入进行补偿、对市场结构不完全的卫生服务组织进行规制（Arrow，1963；费尔德斯坦，1998；巴尔，2003）。

前文城市卫生服务体系的特点分析表明，尽管我国政府对卫生服务领域实行了强烈的干预，但是我国政府对卫生服务的干预并没有真正地与卫生服务市场特点相适应，卫生政策并没有承担起对外部效应进行补偿、对信息不完全进行规制的任务，一些领域里出现了政府部门的过度干预，一些领域又出现了政府职能的缺位。因此，未来的城市卫生服务体系建设，政府职能必须有退有进。

（一）实行“抓小放大”的卫生组织管理政策

市场结构的不完全性导致了政府对市场的干预。市场结构不完全的程度越大，政府对市场干预的程度越大。健康领域的市场不完全性要求政府的干预，但政府干预的程度也必须以市场不完全的程度而定。在卫生领域，卫生服务的供给主要在医院和基层卫生组织，这两个层面的卫生服务供给具有不同的市场结构，政府干预的程度也应该不同。政府部门的干预可以采取从外部进行管制的方式，也可以采用从内部由公共部门直接提供的方式。

1.加强公共部门对基层卫生组织的管理。基层卫生组织提供的是基本卫生服务，在方便群众和社区建设方面具有不可替代的作用，尤其在社区内公共卫生的管理方面具有很大的优势。但是就市场结构而言，基层卫生组织比医院组织更加不完全。从居民需求方来说，最基本的服务需要可以采取自我服务的方式获得，更高层次的需要可以到医院获得，而且由于个人对健康不良的严重程度事前经常是无知的，个人对卫生服务的选择经常会做出错误的判断，要么依赖自我服务的提供最终贻误病情，要么稍有健康不良就去医院，造成资源的浪费。所以基层卫生组织要么被居民信赖起到遴选严重健康不良患者、增进居民的健康维护意识的作用，要么无法生存，基本的卫生服务由居民的自我治疗和医院服务所取代。从供给方来说，基层卫生组织由于分科不完全，医患之间具有更加不对称的信息，医生对患者的严重程度、应该接受的服务类型具有更多的私人信息，而患者处于更加无知的状态；由于规模小、投入少、从业人员（由于不属于很专业的技术培训）改行容易,基层卫生组织自身对医护人员的约束机制更加脆弱。这使得医护人员从业过程中道德风险大大增加，各种无效服务（但高价）提供的可能性大大增加，患者利益被损害的可能性大大提高；这反过来又进一步造成居民自我服务和医院服务对基层卫生组织服务的替代。

所以基层卫生服务组织需要政府部门全方位的干预。从政府管理效率的角度看，由于基层卫生组织数量众多、分布广泛、规模小导致财务管理相对混乱，这使得政府部门从组织外部进行的干预难以有效进行。因此，由政府公共部门直接提供的方式可能更加有效，不少西方国家社区卫生服务（由社区公共部门支持）和我国计划经济时期单位内卫生服务的经验也都表明了这一点。所以针对我国基层卫生服务缺乏的现状，应该加强社区卫生服务建设，社区卫生服务适宜由公共部门直接提供，卫生组织的人事和业务安排由基层社区组织直接管理，卫生服务的业务范围则由各城市地方政府统一规定。

2.建立面向市场的医院管理体制。医院提供的是相对较高层次的卫生服务，尽管也同样存在市场结构的不完全性（医患双方信息的不对称以及由此引起的道德风险和逆向选择），也需要政府部门的较大干预，但医院服务不同于基层卫生服务，对政府干预程度的要求也较小。

从市场结构方面看，如果存在一个有效的基层卫生组织对居民健康不良的严重程度进行有效的遴选，那么医院服务的需求，就基本上属于严重或疑难病症。对患者而言，没有可以替代的更低层次或更高层次的服务，所以患者对医院的选择目的也更加明确，这使得医院不至于由于需方选择的错误从服务市场上退出。就医院本身而言，由于医院大都出现很专业化的分科和拥有先进的病源检测设备，这使得医患双方信息不对称的程度减小；同时医院规模大、投资多、医生专科化，为了保证长期经营和长期行医，医院和医生都有强烈的自我约束动机，自我约束动机和医患信息的相对对称能够大大地降低医护人员的道德风险。这说明医院对政府部门的干预依赖性相对较小，并不需要全方位的政府干预，医院之间的正常的市场竞争反而更有利于医院服务的有效提供。

从外部管理效率的角度看，医院数量则相对有限，由于规模大，医院内部财务管理部门也相对完整，这有利于管理信息的公开披露，这为政府部门从外部对医院进行管制提供了方便。所以无论是从医院服务内部管理还是外部管理看，政府部门对医院服务从外部进行管制比直接的公共提供（公办医院）更为有效。我国当前由各行政企事业单位直接举办国有医院的管理体制并不符合医院服务管理的特点，导致了医院服务的畸形发展。因此，改革当前的医院管理体制就成为城市卫生服务建设的重要任务，各行政、企事业单位的国有医院应逐步转化为公私合营、私营或员工控股的面向市场经营的医院。各医院主管单位逐步从医院的人事、业务管理中退出，公共卫生主管部门加强对医院有关公共卫生信息的管理和指导，医院的人事和业务监督则可以由行业协会等组织来完成。

（二）落实公共财政的卫生补偿政策

外部效应的存在导致产品或服务提供的私人收益大于（或小于）社会收益，利益最大化的决策必然导致产品或服务的市场提供量少于（或大于）合意的社会需要量。要使得市场提供量达到社会合意的需要量就必须对私人收益进行补偿（或征税）。卫生服务领域存在着多方面的外部效应，因此要使得卫生服务的提供达到合意的社会需要水平，就必须对卫生服务的投入进行补偿。但不同层次的卫生服务外部性影响的程度是不同的，因此补偿政策也应不同。

1.加强对公共卫生投入的管理。在卫生服务领域，公共环境的治理、传染病的预防、健康教育等由于其强烈的外部效应和消费的非排他性，一般都被看做是公共卫生的职能，公共卫生服务的投入也就当然要由公共财政来支付。公共卫生的投入可以分为基层组织、医院和管理部门3个层面。由于基层卫生组织的规模小、分布广泛，不易管理，所以基层公共卫生的投入宜以公办卫生组织为依托，公办基层卫生服务的提供将为落实公共卫生服务提供有利的条件。在医院层面，公共卫生的投入则可以采取招标竞价的方式，指定部分符合条件的医院承担重大公共卫生服务项目的供给，公共财政给予成本补贴，也可以采取直接由公共财政投资建设，如由公共部门建设的传染病医院。公共卫生的管理层面是公共卫生服务的中枢神经，它负责公共卫生信息的收集、分析、报告和发布任务，对各部门之间、各卫生机构之间的事务进行协调，我国现有的公共卫生管理由卫生行政主管部门负责，不利于明确公共卫生管理部门的责任，也不利于公共卫生资源投入资金的专项专用，因此，公共卫生管理由卫生行政单位向独立的事业单位转变将是城市卫生改革的趋势。

明晰的公共卫生投入渠道仅仅是正确的公共卫生投入的必要条件，要保证公共卫生投入及时足额地到位，还必须要把公共卫生投入资金的来源纳入法制化的轨道，以法律条文的形式规定公共卫生资金的筹措、数量和投向。

2.保障基本医疗服务的提供。在卫生服务领域，因为健康的人力资本价值，也因为健康状况容易相互转化（非传染病导致传染病连带发生），对个人健康具有普遍促进的基本医疗服务也被认为是具有巨大外部效应的卫生投入，所以现代国家在承担公共卫生投入的同时，也把个人的基本医疗保障作为社会责任来承担了，人人享有基本卫生服务成为国际社会共同追求的目标（WHO，1978）。

基本医疗服务，由于其个人需要的经常性，几乎每个居民都会有不同程度的基本医疗服务发生，但是服务的一次性交易额较小，因此结算交易的困难将使得针对需方的社会补偿几乎不可能实现，供方——卫生服务组织由于其相对的集中性和结算的经常性，接受基本医疗补偿的交易费用要小得多，因此基本医疗的社会补偿针对供方提供更加有效。由于基本医疗的服务技术简单，设备要求不高，这正符合基层卫生组织设备简陋、大多数医生属于全科医生的特点。因此，基层卫生组织对基本医疗的提供成本低廉；相反，由于分科过细，设备先进，医院对于基本医疗的服务反而成本较高。所以，基本医疗服务由基层卫生组织来提供将能获得更大的社会效益。因此，公共财政对基本医疗的补偿应该以基层卫生组织为依托，通过公共财政的补偿，基层卫生组织可以给予居民免费或低价的基本医疗服务，大大增加了基层卫生组织的吸引力，让居民形成有病就医的良好习惯，同时，又不构成对医院服务的过度依赖，减少国家对医院服务投入的压力。

3.规范公共投资对医院的支持。在个人卫生领域，小病小痛是经常性的，而大病发生则属于低概率事件，经过公共卫生和基本医疗两道健康保障措施后，大病（非传染性）发生和诊治所具有的外部效应也就大大减小。因此，从外部效应的补偿机制来说，公共财政已经不具有对大病进行保障的责任。由于大病的诊治大多在医院进行，因此我国当前医院投资由财政支持的体制必须改革，除了一些传染病医院和其他医院的公共卫生服务项目外，公共财政应该从庞大的医院投资中退出，让医院成为自负盈亏的经营主体，只有这样，医院机构之间的竞争才可能有效进行，医院的效率才可能提高，医院的专业化和技术水平才可能进步。

尽管大病（非传染性）对周围人群的外部性影响较弱，但生病和治疗总是对个人的损失。由于大病属于不可预期的低概率事件，因此从风险规避的角度，大病保险市场的发展符合患者的利益，但是医疗保险市场同样存在严重的信息不对称，医、患、保三方都存在着道德风险和逆向选择的可能性。因此，一个良好的大病保险市场也需要政府力量的介入。根据发达国家的经验，大病保险市场除了需要政府规制之外，也需要一定的公共投入加以诱导。不过，大病保险市场的公共投入应该以经济发展水平为标准，我国是一个发展中国家，财政力量极为有限，大病保险的公共投入不宜过大。

参考文献

1.Arrow. K. J （1963），“Uncertainy and the Welfare Economics of Medical Care”，American Economy Review，1963，Vol.53.

2.World Health Organization（1978），“Alma Ata Declaration”，USSR.

3.财经杂志编辑部:《SARS调查——一场空前灾难的全景实录》，中国社会科学出版社，2003年。

4.尼古拉斯·巴尔:《福利国家经济学》（中译本），中国劳动社会保障出版社，2003年。

5.保尔·J.费尔德斯坦:《卫生保健经济学》（中译本），经济科学出版社，1998年。

（原载《中国初级卫生保健》2003年第11期）