日本职域健康保险与地域健康保险

三、日本职域健康保险与地域健康保险

日本社会保险制度从整体结构上来看，分为职域保险和地域保险两大类。如前所述，医疗保险制度也一样，一类是通过各种职业团体的保险机构进行的医疗保险，其中有健康保险和各种组合共济；另一类是以市町村为保险机构的国民健康保险。另外，还有专门针对高龄者的老人健康保险（高龄者医疗制度），其原来主要以市町村为主体，目前刚改革为地区性的联合组织机构（以都道府县为主体）对其进行管理。本节将对这三类保险制度的概要进行介绍。

（一）职域保险——健康保险及各种共济

日本的职域保险主要是以职业或行业为单位建立的保险，有时被统称为“被用者保险制度”。具有代表性的有健康保险、船员保险、各种共济以及由各种相同业务的单位成员参加的国民健康保险组合，其中国民健康保险组合虽然以相同业务单位为界限构成，但是由于其范围仍然是相同地域（2006年改革前是市町村，改革后是都道府县），所以仍然属于地域性保险。

1.职域健康保险涵盖的对象

日本职域健康保险制度所依据的法律分别为《健康保险法》、《船员保险法》、《国家公务员共济组合法》、《地方公务员共济组合法》、《私立学校教职员共济法》，其要求被适用的单位必须强制性地加入各个相应的保险制度。如表2.6所示，这些保险制度分别为：健康保险、船员保险和各种共济。

在健康保险中又分为政管、⁽¹⁹⁾组合，其主要涵盖的是企业在职员工，而企业的规模不同，其适用的保险制度就不相同。一般来说，中小企业或机构组织（除私立学校之外）适用政管健康保险，而大型企业则适用健康保险组合。健康保险组合是一个法人单位，其成员是各个健康保险适用单位以及被保险者。只有当员工数量达到一定要求时，才可以建立健康保险组合。

船员保险适用面比较狭窄，是指渔业中船舶所有者，人数也非常有限，表2.6显示，2004年3月底时点上，全国共有185人加入者。虽然这一制度历史比较长，从二战前一直续存至今，但由于人数非常少，没有普遍性意义，因此下面不再对其进行详细介绍。

各种共济保险，相当于我国“政府机构和事业单位”的健康保险。所不同的是，日本政体采取的是地方自治，因此，中央与地方政府的行政工作人员的管理体系具有相当的独立性。另外，共济所覆盖的面比我国“事业单位”的范围要窄得多。

资料来源：日本厚生劳动省官方网站，http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouho-ken/iryouhoken01/01.html。

图2.16　各医疗保险制度的覆盖范围

上图是日本各医疗保险制度覆盖面概况图，其中可以看到被用者保险覆盖面超过一半，达57.6％。其中原政府掌管的全国健康保险协会覆盖面为27.9％，所占比重最大；而组合掌管的健康保险覆盖面为23.6％，占比第二；除了船员保险外，共济组合覆盖面为7％，占比最小。

2.保险人和被保险人

职域健康保险的保险人在2010年以前有政府（社会保险厅）、各保险组合和各共济组合。按2006年以前的法律规定，拥有700人以上从业人员的大企业，经厚生劳动大臣的许可，可以成立单独健康保险组合；700人不到，但超过300人的企业或其他机构组织可以多个单位联合成立综合健康保险组合，但联合成立的综合健康保险组合的人数必须超过3000人。因此，在健康保险制度中符合上述条件的各个健康保险组合即为保险人；不符合上述条件的小规模企业或组织机构（除了私立学校之外）加入的健康保险制度的保险人为政府，但具体运营管理委托给省外专门机构——社会保险厅。2006年的改革提出将其从中央政府⁽²⁰⁾（国）中分离出来，交由新成立的全国性公益法人“全国健康保险协会”来管理，但真正实现这一改革是在2010年的12月31日，从2011年1月1日起，除了船员保险以外，政府不再是各项健康保险制度的保险人。因此，目前健康保险的保险人为“全国健康保险协会”。

三种共济保险制度根据被保险者对象不同，其主管者和保险人也不同。以国家公务员为对象的共济保险的主管者为中央财务省，⁽²¹⁾其保险人则为按省厅⁽²²⁾分别设置的组合，目前共有21个保险人。以地方公务员为对象的共济保险主管者为中央总务省，⁽²³⁾保险人则分为几种情况：（1）以除了公立学校教职员和警察以外的都道府县职员为对象的共济保险，保险人为地方职员共济组合；（2）分别以公立学校教职员和警察为对象的共济保险的保险人则分别是公立学校共济组合和警察共济组合；（3）以各市町村职员为对象的共济保险的保险人为市町村职员共济组合；（4）此外还有东京都以及其他特别指定政令市等都分别独自成立组合作为保险人。上述各种共济保险的保险人有54个。⁽²⁴⁾此外，以私立学校教职员为对象的私立学校共济保险的主管为文部科学省，⁽²⁵⁾保险人为日本私立学校振兴·共济事业团。

职域健康保险的被保险人，不言而喻，是上述行业的在职人员。这里有几点需要说明。第一，对于所有在职人员的被抚养人（家属）也享受保险给付。第二，当被保险者退职时，如果退职者未到60岁且连续加入期限超过2个月以上，则可以作为原保险制度的任意加入者，最多保留两年的被保险人资格，但缴费需要全额自己负担。第三，健康保险制度适用单位是拥有长期从业人员5人以上的单位，它的从业人员均为健康保险的被保险人；当从业人员在5人以下的单位就业时，如果该单位一半从业人员同意加入健康保险，则雇主可以申请成为健康保险的适用单位，其从业人员也就成为健康保险的被保险人，否则成为国民健康保险适用对象。

3.保险事故与保险给付

保险事故是指经过分类的、事先预定的保险者向被保险者进行支付的状态；保险给付是指保险事故发生后，保险者向被保险者支付的医疗服务或现金。

在健康保险和各种共济制度中，保险给付对象不仅仅是被保险人自身，还包括被保险者的被抚养者。健康保险法上的被抚养者指的是被保险者的直系亲属、配偶、子女、第三代以及兄弟姐妹，但主要是指依靠被保险者的经济来源维持生计的家庭成员。由此，健康保险制度中的保险事故更为具体地是指被保险者在工作以外发生的疾病、负伤、死亡或者生育以及被保险者抚养家属的疾病、负伤、死亡或者生育；保险给付也就是针对上述保险事故，由保险者向被保险者提供的医疗服务或现金。

现实中上述保险给付分两种类型。一种是医疗保险的法定给付，即根据法律规定的保险者的义务；还有一种是各个保险组合或共济组合自行规定的一些附加给付。下面要介绍的主要是第一种，法定给付。

如表2.6所示，法定医疗保险给付又分为医疗给付和现金给付。

（1）医疗给付。

医疗给付是指保险人对被保险者因工伤以外的伤病就医、取药而进行的给付，因为对于被保险人来说，直接接受的是医疗服务或药物，因此被称之为实物给付。具体包括门诊、药品和医疗器材、医疗检查、手术、居家疗养的指导及看护、住院治疗及看护。住院时的伙食费按一定标准自费负担，超出部分也是作为用医疗给付由保险者支付，被称作为“住院医疗伙食疗养费”或“住院生活疗养费（针对老年人）”。有些病情稳定的疑难病症患者以及晚期癌症病人选择居家疗养时，被认定需要医护人员上门提供医护服务时也给予保险给付，其医护服务的金额按国家规定的标准计算，这部分医疗给付叫做“居家养护给付”或“上门养护费”。必须说明的是，上述医疗实物给付需要自费负担一部分。过去只有被保险人的家属需要自费负担，但经过近年来的多次改革，目前被保险人不仅需要自费负担，且负担比例与家属的自费负担比率一样，都为30％（儿童除外）。

另外，医疗给付中还有其他一些增加患者自由选择医疗服务以及减轻患者过重负担的措施，如特定疗养费、高额疗养费。特定疗养费是针对某些特需服务、先进医疗等不包含在医疗保险范围的患者的医疗需求所做的制度调整。如住院时的单人房间、最新医疗方法和药物、预约诊疗等所发生的超越标准部分自费负担，但标准内的提供被称之为“特定疗养费给付”。高额疗养费制度是为了避免给一些长期患病或患重病的患者及家庭造成过度负担而设立的医疗费返还制度。由于这一制度与国民健康保险中的给付相同，详细内容的介绍将放在下面。

（2）现金给付。

在医疗保险制度中，除了医疗给付还设有现金给付，包括移送费、伤病津贴、分娩津贴、丧葬费、分娩一次性补贴等。

移送费是指在特殊情况下患者去医院就医所花费的交通费；伤病津贴是指被保险者因病停工而由保险者支付的津贴；分娩津贴是指被保险人因生育在产假结束后继续休假时，保险者向被保险者支付的相当于基本工资一定比率的津贴；由于分娩非伤病而无法作为医疗给付对象，所以分娩一次性补贴是保险者对于被保险者或及家属在分娩时支付的一次性补贴，一般等于或高于在医院分娩时的费用，若在家分娩，也可获得基本等同金额的给付；丧葬费是指被保险者死亡时向其家属支付的费用。上述这些给付的标准可以参见表表2.6和表2.8。⁽²⁶⁾

（3）关于被保险资格丧失时的给付。

在健康保险及共济组合制度中，对于因退职而失去被保险者资格者继续给予以下几种支付。第一，对于在拥有被保险资格时接受的治疗，可以在5年内免除缴纳保险费继续接受各种医疗给付；第二，正在接受的伤病津贴或分娩津贴可以继续享受；第三，丧失被保险资格后6个月内分娩可以享受分娩津贴和分娩一次性补贴；第四，被保险者丧失被保险资格后3个月内死亡者，其家属可获得丧葬费。

4.健康保险、共济组合的保险费与财源负担

日本健康保险制度的财源，除了患者自费负担的部分外，就是保险者征收的保险费和国库补贴。表2.6是2006年制度改革前的情况，其基本框架与现有制度相同，所以，这里我们仍然以2006年之前的情况为例来说明。

健康保险和国家公务员共济以及私立学校教职员的保险费都是按“标准报酬”（月工资）的一定比率来征收的，而只有地方公务员共济是按年收入的一定比率来计算。所谓“标准报酬”是将被保险者的工资收入划分为39个等级的标准工资水平，最低1级为98000日元，最高39级为980000日元。无论被保险人实际工资多少，原则上其“标准报酬”在一定期间内被固定在某一级别上。确定或变更“标准报酬”的方法有三种：第一种是定期，每年8月1日时点上，根据被保险者前3个月（5月—7月）的平均工资算出当年（10月—次年9月）的“标准报酬”；第二种是按资格取得时候的工资决定；第三种是随时变更，如果被保险者的固定工资连续3个月的变化使得其平均工资超过所对应的“标准报酬”2级以上，则从下一个月起变更其“标准报酬”。此外，标准报酬的计算范围是被保险者所获取的所有劳动所得，但按超过3个月以上期间发放的奖金不在计算范围内。

保险费率设有上限。表2.6中显示2004年时点上，旧政管健保为8.2％；健康组合各不相同，所以表中没有显示；国家掌管的临时工保险按等级定额征收；船员保险为9.1％；各种共济组合也各不相同。健康保险及各种共济组合的保险费在个人和单位之间的负担比例基本上是各50％，但各个健康组合稍有不同，有些组合的雇主负担略高于被雇佣者。由于医疗保险财政状况的不断恶化，1978年以后，对未包含在“标准报酬”在内的奖金等收入设立了特别保险费措施，规定政管健保必须对这部分收入征收1％的保险费，但健康组合可以任意征收。另外，对于分娩、老人护理原因（符合育儿、护理法）停工休假期间的保险费可以免除。

国库承担财源的方式分为国库负担和国库补贴。前者是指国库预算中每年都有支付各个健康保险机构的事务性支出的项目；后者是指对于财政发生困难的组合给予的财政补贴（国库补贴）。在保险费国库补贴方面，近年来改革非常频繁，从表2.5、表2.7及表2.8中可窥见一斑。

（二）地域医疗保险——国民健康保险

国民健康保险属于地域医疗保险制度，如图2.16所示，其覆盖面超过人口的30％。国民健康保险不仅覆盖面广，更重要的是它起到了将各种被其他制度遗漏、零星分散的人群全部囊括之中，因此，可以说它是日本国民皆保险体制的基石。

1.国民健康保险制度的保险人和被保险人

国民健康保险所依据的基本法律是《国民健康保险法》，其保险者是市町村和国民健康保险组合。前者即为最基层的自治地方政府，后者是当地同种或者同业者构成的组合。

国民健康保险的被保险者：从形式上看有三类：市町村所属的国民健康保险的被保险者、退职被保险者和国民健康保险组合的被保险者。但是，事实上，从《国民健康保险法》的规定来看，实际上所有市町村所属的居民，从刚刚出生的婴儿到死亡前的老人，所有具有正式居住地址的居民都首先被纳入为国民健康保险的被保险者（称“市町村国民健康保险”），然后再从其中排除具有被雇佣者身份的被保险者以及属于生活救助对象的人员。另外，从2008年4月之后，“高龄者医疗保险制度”已经实施，因此，国民健康保险中的被保险者中的高龄者也被排除在外。所以，虽然在法律上，所有居民都是其居住地的市或町或村等基层政府所运营的国民健康保险制度的被保险人，但市町村国民健康保险制度的被保险人，不包括被其他健康保险制度所覆盖的人员以及75岁以上的高龄者。

此外，国民健康保险制度区别于健康保险组合等制度的重要特征是，健康保险组合等制度，虽然通常都以在职人员本人为被保险人，但其家属可以作为被抚养人，在不进行缴费的情况下享受保险给付；而国民健康保险制度则只以加入者本人为被保险人，其家属不能享受被抚养人的待遇。

2.国民健康保险制度的保险给付

如前所述，经过几十年的变迁，日本各种医疗保险制度间的保险给付内容和水平越来越趋于一致，因此，与前面所介绍的职域医疗保险制度相比较，国民健康保险的保险给付除了没有针对家属的给付外，其他大同小异。这里只是介绍与其他制度相区别的内容以及与其他制度相同但前面没有介绍的内容。

（1）医疗给付。

现在的国民健康保险的医疗给付与职域医疗保险基本相同，过去国民健康保险的医疗给付水平低，最初只有50％，而健康组合被保险人为100％，其家属也有70％，经过几十年的改革，这种制度上的差别几乎不明显，目前除了老人和儿童之外，所有人获得的医疗给付都是70％。在内容上，国民健康保险医疗给付也与其他制度没有差别，具体项目为：

治疗：问诊、检查、药物以及必要的护理、咨询服务；

住院医疗伙食：与职域保险相同，超过自费负担标准以上部分由保险以医疗伙食费的项目支付；

住院生活疗养费：是指70岁（2008年4月以后65岁）以上、特定长期住院被保险者，在住院治疗时的伙食费以及为保持一定治疗环境所发生的空调、照明以及供水等费用中扣除本人负担部分的费用，本人负担部分的标准根据厚生劳动大臣的相关规定确定；

保险医疗以外发生的治疗费用：被保险者在以下两种保险外医疗的情况下接受的给付，一是厚生劳动大臣指定的高技术治疗，二是被认定被保险者需要特殊病床时所发生的特别治疗费；

访问医疗、护理疗养费：病情稳定的疑难病症患者、癌症晚期病人等希望居家治疗护理的情况下，由医院专设的访问医护机构派人上门服务，其费用也由保险人支付；

高额疗养费：被保险者个人负担部分超过一定金额后，将自负费用的一部分返还的制度。

上述这些项目也是职域医疗保险医疗给付的内容，但前面的叙述比较粗略，这里对“高额疗养费”给付再作比较详细的介绍。

高额疗养费是日本医疗保险制度中一项非常重要的医疗给付制度，其目的是为了将国民的医疗费个人负担限制在一定范围内，于1973年设立。其制度的基本框架如图2.17所示。图中举例被保险人为在职中等收入人员一个月内自费支付医疗费的上限额。假如其一个月所花费总医疗费为100万日元，其中30万日元为本人自费额，但事后从保险机构可以获得212570日元的“高额疗养费”，因此，实际自费负担为87430日元。

资料来源：日本厚生劳动省官方网站，http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouho-ken/iryouhoken01/01.html。

图2.17　高额疗养费制度简介

高额医疗费制度自设立以来也经历了多次改革，改革的内容主要是返还标准的变动。目前返还标准根据被保险人的收入情况和年龄不同而不同。收入分为高、中、低收入三档，年龄以70岁为界。70岁以下的被保险者一个月内自负金额分别为：低收入者上限为固定金额35400日元、中等收入者为80100日元＋（医疗费－267000日元）×1％、高收入者为150000日元＋（医疗费－500000日元）×1％；对于70岁以上未满75岁的人，不仅有月自负金额上限，还有一次门诊自负上限，分别为一般情况下每月总额62100日元、单次门诊24600日元；低收入者为24600日元、单次门诊为8000日元；特别低收入者为15000日元、单次门诊为8000日元。⁽²⁷⁾

另外，为了减轻患者家庭因多人或一人长期生病而造成过重的医疗费负担，还对家庭成员总的自负医疗费金额以及长期患病者的单次自负医疗费金额制定特别高额医疗费返还标准，以防止整个家庭因病致困的局面产生。⁽²⁸⁾

高额疗养费制度在保障国民获得基本医疗服务以及病患家庭生活稳定方面起到了非常重要的作用，同时，这一制度也大大降低了日本国民医疗费的实际自负比例。有研究认为过去健康保险制度中健康保险组合的实际给付率平均为85.8％，其中员工本人为91.3％，家属为79.1％。而政府管掌健康保险的实际给付率平均为84.5％，其中本人为90.3％，家属为76.0％。⁽²⁹⁾当然，这一制度所带来的医疗资源非效率使用的问题也是近来学者关注的焦点。

（2）现金给付。

如果说在医疗给付方面国民健康保险与其他职域健康保险几乎没有差别的话，那么这两类医疗保险制度的不同主要表现在现金给付上。在国民健康保险中，只有移送费是法定给付，而其他现金给付是根据各市町村的条例或组合的规定进行的任意给付。从实际情况来看，所有市町村都发放分娩一次性补贴和丧葬费补贴。分娩一次性补贴金额基本都是30万日元左右，与职域保险相近；丧葬费大多为10万日元，大大低于其他医疗保险制度。至于伤病津贴和生育津贴则目前还没有市村町实施，但大多数国民健康组合实施少量的伤病津贴给付。

3.国民健康保险制度的保险费以及财源体制

（1）国民健康保险制度的保险费。

与其他健康保险制度一样，国民健康保险费也是其制度的主要财源，但由于被保险者人群特征分散、收入差距大等原因，大多数市町村的保险费采取类似税收的方式，根据“国民健康保险条例准则”征收；有些市町村就直接称之为“国民健康保险税”，并根据地方税法进行征收。但不管采取保险费还是保险税的方式征收，其内容没有差别。

国民健康保险费（税）征收标准由各市町村结合应能和受益两项原则独自确定。每年度各市町村“国民健康保险运营议会”在考虑“家庭总收入、家庭资产、被保险人人均费率以及家庭平均费率”四个因素的基础上确定当地的保险费（税）水平，并向各家庭户主征收。从每年各市町村的保险费（税）的实际水平来看，各地相差还是比较大的。

国民健康保险费（税）主要由被保险人负担，但国民健康保险组合中的被保险人则由其雇主负担一半并由雇主缴纳。不过，由于雇主不履行义务，不缴或缓缴保险费，被保险者的被给付权不受影响。另外，一般家庭国民健康保险保险费的拖欠超过一定期间，会被收回其被保险证，但同时会发放一份“被保险者资格证明”。当被保险人在医疗机构接受治疗时，凭这份证明就诊，但必须支付全额费用。日后“被保险者资格证明”归还给保险者时，后者将会以“特别疗养费”的名义归还其已支付费用的70％中扣除拖欠保险费后的余额。如果被保险人的收入过低甚至无收入，其保险费可以被免除，但需要办理相关手续。

（2）国民健康保险制度的财源体制。

与职域健康保险制度相比，国民健康保险制度的财源结构比较复杂。总的来说，除了患者自费负担外，其财源构成有保险费收入、公费负担和其他保险制度的转移支付。

由于国民健康保险加入者中低收入者所占比重比较大，所以，公费负担是其重要财源。在公费负担中分为中央政府（国库）转移支出和地方政府负担。中央政府给予国民健康保险中的转移支付也分为国库负担和国库补贴两部分，前者是中央政府承担的健康保险事业运营的事务费用，⁽³⁰⁾后者是中央政府给予制度的补贴。原则上，国库每年对国民健康保险制度进行相当于其给付费总额的50％的补贴，其中40％平均分配给各市町村，还有10％则根据市町村等基层政府财政状况差别给付，并适度倾斜给财政困难的地方。

在国民健康保险的公费负担中，除了国库负担外，还有都道府县一级政府的转移支付和市町村自有财源的补贴。这些财源的构成中既有法定的一般转移支付，也有法定的专项转移支付或地方性的专项补贴项目。例如1988年根据《国民健康保险法》修订创设的“稳定保险财政基盘制度”和“扩充高额疗养费共同项目”就是两个典型例子。

“稳定保险财政基盘制度”是由中央政府（国家）、都道府县和市町村三者共同出资建立的基金，目的是补贴各地国民健康保险制度因减免低收入者的缴费额而造成的收入下降所需要的费用。其中，中央政府负担其1/2，都道府县负担1/4，市町村等负担1/4。

“扩充高额疗养费共同项目”实际上是一项为了保障规模较小的保险人财政稳定而实施的再保险制度。在这一制度下，小规模保险机构中，一个月内超过80万日元的高额医疗费给付由都道府县一级“国民健康保险组合团体联合会”进行再保险给付；而超过450万日元的“超”高额医疗费给付则由全国性的“国民健康保险中央会”进行再保险给付。

在国民健康保险的财源结构中还有一项其他制度所没有的特殊部分，即通过“退职者医疗制度”，从其他健康保险制度中的转移支付。这是一种将退职人员及其家属区别于其他国民健康保险制度被保险人的制度，目的有两个：第一，减轻国民健康保险制度的财政负担和缩小制度之间的不公平；第二，降低原在职人员的不平等负担。其构造如图2.18所示。

资料来源：日本厚生劳动省官方网站，http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouho-ken/iryouhoken01/01.html。

图2.18　退职者医疗制度概要

通过图2.18，我们可以看到，原在职人员退职后，到其75岁为止⁽³¹⁾就被国民健康保险所覆盖。由于退职人员中老年人多，生病概率要大于普通人群，且退职者的收入一般比较低，缴费相对较少，因此，成为所有退职者法定接受“器皿”的国民健康保险制度与其他制度相比，存在着天然的“财政弱势”问题；另外一方面，对被保险人来说，进入国民健康保险制度后，保险费由过去的雇主负担一半陡增到完全本人负担，因此也会造成经济上负担过重的问题。为了解决上述问题，日本于1984年建立了“退职者医疗制度”，将这部分退职人员纳入单独的制度，⁽³²⁾其财源除了本人负担的保险费以外，还由其他各种健康保险制度共同出资构成的基金出资。这样就在一定程度上平滑了上述制度间的不平衡。据统计，2008年时点上，利用这一制度的被保险人达230万人。⁽³³⁾至于75岁以上的老人，则有另外的制度覆盖。

建立国民健康保险稳定的财源体制一直是日本医疗保险制度改革的热点问题。除了上述退职者医疗制度以及其他稳定财政基盘的政策措施之外，还有一项比较大的制度，就是将高龄者从国民健康保险制度中剥离出去，建立高龄者医疗制度，下面就对这一制度进行比较详细的介绍。

（三）高龄者医疗制度

近年来关于如何有效控制不断增加的医疗费问题几乎是所有国家医疗保险制度改革的焦点，但当人口老龄化成为医疗费增加的一个重要因素的时候，由谁、以什么方式来负担老年人医疗费的问题似乎更为突出，这也是进入21世纪以来日本医疗保险制度改革的重大课题。作为最新的改革方案，日本从2008年起建立了独立的高龄者医疗保险制度，并兼设前期高龄者财政调整制度，试图以此来厘清高龄者医疗受益负担机制，提高医疗效率，平缓各制度间财政不均衡。虽然这项改革措施实施的时间还不长，效果还不得而知，但作为应对老龄化社会的一项措施，有其开创性的意义。下面我们来了解这一制度建立的过程及基本框架。

1.高龄者医疗制度的渊源：老人医疗支付制度

与最近建立的高龄者医疗制度的出发点不同，作为这一制度渊源的“老人医疗给付制度”的初衷是为了提高老人福利，减轻老人的医疗负担。如表2.5所示，日本1972年制定并于1973年实施了“老人福利法”。根据这一法律，结合当时的医疗保险制度，从1973年起，日本一定收入以下的70岁老人或者65岁以上长期瘫痪的老人均可享受免费医疗。因免费而产生的患者负担部分由公费负担，其中中央负担2/3、都道府县负担1/6、市町村负担1/6。这就是当时的“老人医疗支付制度”。

“老人医疗支付制度”实施以后，日本医疗费迅速飞涨。从1973年到1982年的10年间，国民医疗费增加了近3.5倍，其中老人医疗支付制度中的医疗费增速更是惊人，居然增加了6.3倍。⁽³⁴⁾医疗费大幅增加的原因除了一些潜在需求外，过度需求和过度诊疗等也是不可忽视的因素。在这一制度的实施过程中，还发现了其他一些问题。第一，制度只偏重老人医疗对策，而忽视了预防、康复等其他老人保健措施；第二，各医疗保险制度间的财政不平衡因老人免费医疗更为突出，尤其是国民健康保险制度中老人比率最高，因此其财政上受到的影响最大，不仅如此，不同市町村之间也因老人比率不同而财政负担不同；第三，虽然老人医疗费免费，但医疗资源与老人医疗需求脱节，因此医疗供给的合理配置和使用都是新出现的问题。

2.高龄者医疗制度的前身：退职者医疗制度和老人保健制度

针对上述问题，日本在20世纪80年代初进行了两项重大制度改革，一是建立“退职者医疗制度”，二是建立“老人保健制度”。关于退职者医疗制度，这里就不再叙述。如果说退职者医疗制度主要是从资金流方面的制度调整，下面所介绍的“老人保健制度”则还包括“实物流”方面的制度调整。

1982年颁发的“老人保健法”是对之前“老人医疗支付制度”进行的改革，1983年以此为依据的“老人保健制度”制度得以实施。与“老人医疗支付制度”相比，它最大的区别在于引入了老人自费负担部分和医疗外保健事业。制度概况如图2.19所示。

资料来源：山崎泰彦等编：《〈社会保障论〉改订〈精神保健福祉士培训讲座〉第10卷》、健康出版2001年版，第126页。

图2.19　老人健保制度概况图

老人保健制度的实施主体是市町村。在图2.19中，可以看到在这一制度下的给付内容分为两个部分，一是医疗给付，另外一部分是医疗以外的保健事业给付。这体现了“老人保健法”的目的，即“为了国民老后保持健康和确保适当的医疗，通过实施疾病预防、治疗、康复训练等综合性保健事业，以促进国民保健事业发展和提高老人福祉水平”⁽³⁵⁾。医疗给付通过保险医疗机构或者老人保健设施向70岁以上或65岁以上70岁以下长期瘫痪的居民提供，具体内容与其他医疗保险制度基本相似，其中包括：（1）医疗（包括医疗费的给付）；（2）住院伙食；（3）住院生活疗养费（包括医疗费给付）；（4）保险以外发生的疗养费用（包括医疗费给付、设施利用给付）；（5）老人访问看护疗养费；（6）移送费；（7）高额疗养费等。⁽³⁶⁾医疗以外的保健事业则是通过市町村保健中心或保健所向40岁以上的居民提供的保健事业，具体包括发放健康手册，进行健康教育、健康检查、康复训练等医疗以外的保健活动。

在费用负担方面也分为两个部分。医疗给付部分是通过诊疗报酬和设施疗养费的形式由第三者审查机构支付给保险医疗机构或保健设施，总费用的10％由老人自费负担，⁽³⁷⁾其余部分的70％由各医疗保险制度保险人共同出资负担，30％则由公费负担。在公费负担中，中央政府负担2/3（全部金额的20％），都道府县一级地方政府负担1/6（全部金额的5％），市町村一级的基层政府负担1/6（全体金额的5％）。医疗以外的保健事业则全部由公费负担，各级政府负担比例均为1/3。

老人保健制度建立后，在引入老人自费负担的问题上，有人认为从社会福利的角度而言比之前的“老人医疗给付制度”反而倒退了，因此在日本很长一段时间内，老人保健制度遭到了批判。但这一制度根据老人医疗需求特点，将老人医疗和保健相结合，并采取单独医疗保险制度的做法，为后来建立高龄者医疗制度以及护理保险制度都打下了良好的基础。

3.现行高龄者医疗保险制度框架

日本现行高龄者医疗保险制度由两部分构成，即前期高龄者医疗制度和后期高龄者医疗制度，所包含的对象前者为65—74岁的退休人员、后者为75岁以上的高龄者。但是，作为一项独立的制度，则是后期高龄者医疗制度，也被称作为“长寿医疗制度”（如图2.18）。

“前期高龄者医疗制度”是从“退职者医疗制度”演变过来的一项过渡措施。如前所述，退职者医疗制度是针对在原健康保险制度中缴费达到20年以上⁽³⁸⁾退职者设置的调整保险制度间财政负担以及被保险人负担急剧变化的制度。但由于近年来日本雇佣制度以及整个医疗保险制度的变化，这一制度存在的意义已经不再明显，因此，2006年日本对《关于确保高龄者医疗的相关法律》进行了大幅度地修改，决定将这一制度分为两个部分。对65岁以下的退职者仍然按原制度措施实施；但对于65—74岁以上老人只是根据其是否继续工作来划分其被保险人的资格，在职者继续为原来医疗保险制度的被保险人，退职后即为一般国民健康保险的被保险人。但是作为制度间财政负担的调整措施，对65—74岁老人的医疗费负担进行制度间的调整，但不单独设立制度。

同时，2006年的《关于确保高龄者医疗的相关法律》还决定导入“后期高龄者医疗制度”。在这一制度下，医疗给付内容、医疗报酬点数的计算方法等都有别于其他制度，并且将医疗保险和护理保险进行一定程度的联动。在财源构成上除了公费和其他制度共同出资外，还十分强调高龄者自身保险费和自费负担。通过这样的改革，实际上实现了日本医疗保险制度上一个理念上的变化，即变年轻人养老年人为包括老年人在内的整个社会共同支撑老龄社会。具体制度的框架可见图2.20。

资料来源：日本厚生劳动省官方网站，http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouho-ken/iryouhoken01/01.html。

图2.20　高龄者医疗制度概况

“后期高龄者医疗制度”正式实施是2008年4月。与此同时，这一制度的运营主体也发生了变化，即行政管理仍然由各个市町村进行，但财政上由各个都道府县建立“地区联合”⁽³⁹⁾来统筹。这一改革的目的就是要稳定各个医疗保险制度财政运行并适当调整制度间的财政负担不平衡。由于医疗财政统筹的范围扩大到都道府县层次，所以，虽然保险费的收取还是以往的市町村，但基本上实现了统一都道府县内各市町村的保险费统一，这在一定程度上缩小了地区间的差距，最主要的是暂时避免了一些规模小的市町村的财政危机。

经过2006年体制性的改革后，现行日本医疗保险体制概况如图2.21和表2.8所示。也就是说，目前日本的医疗保险制度共有两个层次、五类制度构成，人群按年龄分为0—74岁和75岁以上被各种制度所覆盖。其中，国民健康保险保险所覆盖的人群最广，约为3900万人；协会健保次之，约为3500万人；健康保险组合和共济组合分别为3000万人和900万人，而1400万75岁以上的高龄人口则由独立的“后期高龄者医疗制度”所覆盖。

资料来源：日本厚生劳动省官方网站，http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouho--ken/iryouhoken01/01.html。

图2.21　现行日本医疗保险制度框架