一、护理保险制度的建立及基本理念
（一）制度建立的背景
1.人口老龄化与医疗保险制度的错位
日本社会老龄化的速度非常之快。据预测，2000年老龄人口占全国总人口中的比率为六分之一，而到2025年，这一比率将会高于四分之一，达到平均3.5人中就有一个老人的超老龄化社会。日本厚生省1996年作过一个预测：日本国内需要护理的高龄者人数在2000年、2010年和2050年分别达到280万人、390万人和520万人；(2)但事实上，据统计，日本2000年、2004年和2006年被认定需要护理的高龄者人数已经分别达到345万人、409万人和440万人。(3)也就是说，在现实中，日本社会老龄化程度的加深比预测的速度更加快。
随着老龄化程度日益加深，卧瘫在床、老年痴呆、身体虚弱等需要护理的高龄者人数也在急剧增加。据专家分析，在85岁以上的老人中，需要护理的人数比例基本上是四分之一。人口老龄化不仅带来的是需要护理人数的增加，同时也使得每个人需要护理的期限延长。这些给家庭和社会都带来了沉重的负担，同时也成为人们老后生活中最大的不安因素。在日本的传统习俗中，为长辈养老送终是每个晚辈天经地义的责任和义务，而过去把这一责任具体是落实在作为专业主妇的女性身上，也就是说家庭曾经是高龄者护理的主要承担者。随着女性走向社会、高龄者和子女同居率的下降，家庭解决高龄者护理问题的能力越来越弱化。
另一方面，由于第二章所介绍的日本医疗保险水平的不断提高以及在经济高速增长期种种乐观的制度设计，以至于造成医疗资源配置倾斜于高龄者的制度设计，一些在医学上并不需要住院的老人，只是因家庭无法护理而住院的“社会性住院”的现象越来越严重，这不仅使得日本高龄者医疗费大幅增加，而且这些并非医疗目的的护理、康复活动还占用了大量医院资源，导致真正需要医疗服务的医院患者得不到高水平的医疗服务。虽然从结果上来看，人的一生中，进入老龄期以后生病的概率要远远大于年轻时期，因此，整个社会医疗资源的使用也倾斜于老龄者；但从老龄者对医疗的实际需求来看，有两种不同的情况，一是因病而需要治疗，另一种是因衰老而需要护理。如果将满足两者需求的供给都托付于医疗机构和医疗保险，势必造成医疗保险制度的错位而降低医疗资源的使用效率。
2.既有制度的缺陷
在护理保险制度建立以前，日本对高龄者护理问题的应对主要通过老人福利和老人保健这两个不同的制度来实施的。
旧的老人福利制度是依据《老人福祉法》建立的制度，其有两个特点：第一，给付对象限定在接受生活救助的高龄者范围之内。也就是说，为高龄者提供护理服务是生活救助的一个特殊内容。第二，给付内容无选择。即接受护理服务的高龄者，其接受护理的地点、内容都是由行政机构硬性规定的。也就是说，之前的护理服务是作为一项特殊的行政措施，完全由政府提供的。这个旧制度给护理服务的供需双方都带来了很大的问题。从供给方面来看，由于供给主体的单一性，缺乏竞争机制，既造成供给不足，又造成服务质量和效率的低下；从需求方面来看，行政性服务措施的定位，使得多样性的需求得不到满足，也使得作为需求者的高龄者没有选择服务机构的权利和机会。
老人保健制度是为了减轻高龄者的医疗费负担，保障高龄者能够接受医疗服务的一项制度措施（详见第二章）。这项制度在初创期，曾经实行过70岁以上高龄者免费医疗等减轻高龄者负担、提高老人健康保障水平的措施，其中还包括建立为高龄卧瘫者提供医疗和生活服务的设施。这一制度在保障日本高龄者就医以及改善高龄者生活质量方面起到很大作用的同时，医疗服务与护理服务混同、且大部分成本由财政负担的机制也给日本财政带来了沉重负担。
如前所述，既有的高龄者护理福利制度在功能定位、成本负担与受益给付，以及供需对接等方面都存在着很大的问题。这些问题对整个日本社会保障制度、尤其是医疗保险制度都产生了重大影响。到了20世纪90年代，为了缓解高龄者护理服务供给量不足、品质不高的问题，日本政府1990年启动了《黄金计划》，通过财政投入以加强对护理设施的配备和完善工作。但是，在老龄化程度日益加深、经济增长趋于缓慢甚至衰退的日本社会，这些措施使得许多地方政府财政更加捉襟见肘，因此通过建立新制度来应对高龄者的护理问题的呼声越来越高。
（二）制度初创期的争论
1.关于护理保障的提供方式
20世纪90年代，面对人类未曾经历的快速老龄化社会的悄然来临，日本政府1994年在当时的厚生省专门设立了“高龄者护理对策本部”，并开始构建新护理保障制度的研讨工作。同年9月，该机构提出的报告指出，针对不断扩大的护理服务需求，必须提供稳定、有效的供给。即使当前依靠财政资金来扩充护理服务基础设施，但从长远来看，必须建立以保险费为主要财源的公共保险制度来实现护理保障。12月，厚生省成立“老年人护理·自立支援系统研究会”，正式启动以社会保险方式构建新的护理保障体系的方案设计工作。
但是，对于新护理保障制度采取保险方式的方案一开始就遭到一些学者和专家的反对。他们主要是担心社会保险不得不对其加入者进行选择，由此会产生对因低收入而无法支付保险费阶层的弃置不顾。因此，他们认为应当扩大过去公费负担方式的适用范围，提高保障水平，而不是用社会保险方式。
对于这种观点，大多数学者还是强调了社会保险方式有这样一些优点：第一，“护理”风险单靠个人、家庭的力量是难以应付的，而社会保险体系更能体现整个社会老年人、在职人员、企业等各方面的相互救济关系，更容易为社会所接受。第二，在社会保险方式下，不仅护理服务供需双方地位平等，而且赋予了护理服务利用者有选择权利，因此，更能够满足高龄者护理具有长期性的特点。第三，在社会保险方式下，可以允许获得资格认定的民间机构成为提供护理服务的主体，由此不仅增加护理服务的数量，而且可以通过提供者之间的竞争提高护理服务质量。第四，采取社会保险方式，支付和负担关系比较明确，因此易于确保被保险者获得服务的权利。第五，随着老龄人口的比重越来越大，护理需求不断增加，以社会保险方式筹集资金来提供护理服务容易获得民众的认同。
事实上，从当时情况来看，由于一方面日本民众对消费税上涨的反对极为强烈，另一方面中央和地方的财政赤字已达到了450万亿日元，因此，要建立一个只依赖一般财源的新制度也是十分困难的，因此，建立基于社会保险方式的护理保障制度体系更具现实性。不过，虽说新建立的护理保险是社会保险方式，但实际上在护理服务的成本负担中，除去被保险的利用者负担的1成以外，剩余部分的5成还是由公费负担的（其中国家1/2，都道府县和市町村各1/4）。因此，实际上日本的护理保障制度的给付与负担关系未必十分明确，也就是说其制度也并非完全的社会保险方式。
2.关于护理保险制度的具体内容
关于社会保险方式的具体内容，在保险人（市町村是否合适）、被保险人的范围（65岁以上，40岁以上或20岁以上），保险费征收方法、对于家人护理的现金支付等众多问题上存在意见分歧，直到《护理保险法》成立前经历了种种波折。在关于制度的内容方面，争论最多的是两个问题。
第一，保险者由哪级政府承担，即护理保险统筹范围多大。
不少人对统筹范围为市町村，即对由市町村作为保险人提出不同意见。理由有三点：（1）如果由市町村作为保险人，护理保险极有可能与当前的国民健康保险一样，需要大量的一般预算资金转移支付；（2）各个不同的市町村在规模上、财政能力上存在着很大的差异性，因此，由市町村各自整合关于护理保险的事务处理及服务提供的体制会出现地区间的不平衡；（3）中央政府除了决定被护理的认定标准、支付内容、成本负担的基本框架外，还应该成为财政主体。
对这一问题的争论，最后还是以“市町村作为保险人”为结果而尘埃落定了。其主要理由是考虑到市町村（或者特别区）作为最贴近居民的基层政府，最适合做保险人。不过，中央政府为了弥补市町村之间不合理的差距，把由国家负担的25％当中相当于5％的金额作为支付给市町村的调整支付金；同时，又在都道府县一级政府设立了“财政稳定化基金”，对市町村进行资金的支付及贷款。由于实施了这一系列的财政援助，市町村之间存在的不合理差距在一定程度上得到了纠正。另一方面，各市町村能够就护理问题中独特的政策措施进行竞争，因此护理保险也被认为是对地方自治的试金石。因为护理保险的基础是利用者根据自己的意愿从护理服务的提供者提供的服务中进行选择，护理保险可以通过认可民间营利和非营利组织的加入，促进护理市场竞争，以实现服务在量与质上的提高。所以，对于市町村来说，确切把握本地区对护理服务的需求，招揽、支援与之相适应的护理服务提供机构是其重要的任务。由此，护理保险制度的建立也可以实现基层政府角色的转变。
第二，居家护理时的现金支付问题。
护理保险制度的建立是从制度上将高龄者护理社会化，减轻了家庭过重的护理负担。但是，在高龄者护理中，居家护理也是一种十分重要的护理形式，而居家护理中家人的作用是非常大的。以家庭成员之间的关爱为核心的居家护理，也符合日本的传统习俗。这种体现社会优良传统的、由家人提供的护理服务应该在制度上给予评价。1995年12月发表的“老年人护理及自立支援系统研究会”的报告书中指出，“家庭护理中家人所发挥的作用非常巨大，事实上，饱含爱意地对父母或配偶竭尽全力地照顾的家庭非常多见。制度上也应该对这种家人的照顾给予恰当的评价”。“对于由家人的护理，应当考虑到它们与利用外部服务的公平性，和伴随护理而来的支出的增加等经济方面的问题，给予一定的现金支付。这从增加本人和家庭对护理的选择范围的观点来看也是有意义的”(4)。因此，有人提出应当考虑到由家人的护理与利用外部服务的公平性，给予居家护理的家人一定的现金支付，这样把护理的可选择范围进行了延伸。
尽管上述观点有它的合理性，但是，日本护理保险制度建立初期并没有将家人提供的居家护理服务作为保险支付对象。其原因，一是因为家人提供的护理服务很难进行量化；二是担心现金不一定能带来合适的护理，反而会使得家庭护理常态化，这样可能会阻碍老年人的自立，加重家庭的负担。这里我们简单介绍一下，作为日本所借鉴的德国护理保险制度的规定。德国规定，被护理者可以在（1）实物（服务）支付；（2）现金支付；（3）实物支付与现金支付的组合，这三者中选择支付方式，并且现金支付的支付额被限制在实物支付的支付额的二分之一左右。如果选择了（3）实物支付与现金支付的组合，则会考虑（1）和（2）的比例，按比重决定各自的支付额。(5)
（三）护理保险制度设计的基本理念和原则
1997年12月9日，日本第141届临时国会正式通过了护理保险法，并于当月17日正式公布。2000年4月1日起该法律正式实施，标志着日本护理保险制度的正式启动。以下我们在对这支制度内容进行介绍之前，先了解一下日本护理保险制度设计的基本理念以及原则。
上面我们已经了解到日本的护理保险制度事实上是在人口老龄化以及既有制度存在缺陷的情况下进行的一项制度创新。但是，这项制度的基本理念却由来已久。它一方面传承了既有的保障公民基本生存权利为政府责任的基本理念；同时，另一方面又将保险中的“连带理念”结合在护理保险制度中。从《护理保险法》的第1条开始，就对护理保险的目的及其基本原则作了如下明确的表述。
在《护理保险法》的第1条中写道：这个法律是为了建立一项以“国民连带”理念为基础，维护“需要护理者”的尊严，帮助其尽可能自立地维持日常生活的护理保险制度。也就是说，护理保险制度的理念是“国民连带”，其实现形式就是国民缴纳保险费，大家共同防备老后的需要护理的状态。其基本目的是为了通过提供必要的保健医疗服务及福利服务的给付，使陷入需要被护理状态的老人“尽可能地依靠现有的能力从事自立的日常生活”(6)。
也就是说，护理保险制度在坚守“生存的权利由政府保障，风险的分摊由大众共同承担”的理念的同时，与过去的制度相比，还有不同的三点：第一，过去护理福利只是针对低收入者，但事实上，无论收入的高低，进入高龄以后，每人都面临着需要护理的风险，护理保险法就是通过被保险者缴纳保险费取得一种权利，使得每个人在陷于不得不接受护理状态时都可以接受护理；第二，强调制度本身不仅要为需要护理提供服务，而且要减轻需要护理的状态并防止恶化，重视预防；第三，需要护理者可以选择提供护理服务的单位，成为与供护理服务的单位签订“契约”的主体。为此，在《护理保险法》的第2条中，特别规定了以下几条原则：
（1）护理保险给付就被保险人需要护理的状态或可能成为需要护理的状态而进行；
（2）同时必须考虑到减轻需要护理的状态或防止其恶化，以及预防成为需要护理的状态；
（3）护理保险是把过去将福利措施和医疗行为分割开的护理服务，以护理保险形式重新结合的制度创新，根据需要护理的老年人的身心特征，理所当然地必须充分考虑护理服务于与医疗的合作；
（4）保险给付必须根据被保险人的身心状况、环境等，以被保险人的选择为基础；
（5）能够让被保险人选择的前提是各种机构或组织能够综合、高效地提供多样化的保健医疗服务及福利服务；
（6）为了使老年人能够在住惯了的家庭或地区自立地生活，要尽可能地实施居家护理。(7)
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