日本护理保险制度的基本构造

二、护理保险制度的基本构造

总的来说，护理保险制度就是当护理成为必要时，通过护理保险能够享受以保险费和税收为财源提供的护理服务。日本护理保险制度的基本框架如图5.1所示。

注：65岁以上的人（第1号被保险人）以及40岁至64岁的人（第2号被保险人）的数据是2006年的预计数（来自于国立社会保障、人口问题研究所《日本未来推算人口（2002年1月推算）》）

资料来源：驹村康平等：《社会保障的基础和制度》，秀和系列出版2007年版，第99页。

图5.1　日本护理保险制度的基本框架

（一）保　险　人

护理保险的保险人是市町村和特别区（以下只称作市町村）。市町村作为保险人，不仅负有向符合法定条件的被保险人进行保险给付等“实施护理保险”的责任，还必须设立特别会计，管理护理保险的收入和支出。也就是说，作为保险者的市町村具有决定给付、实施给付的给付主体的“事权”功能，又具有决定保险费率、征收和管理保险费的财政主体的“财权”功能。

从前者来看，由于市町村是最接近居民的基层行政单位，因此，其执行给付主体的功能是非常适合的。不过，从护理保险法中规定保险给付是以金钱给付构成的这一点来看，还不能说作为保险人的市町村在法律上负有对被保险人提供具体护理服务的义务。从作为财政主体的功能来看，以市町村为保险人会产生以下两个问题：一是当市町村的护理财政出现赤字时，不得不从一般会计中填补；二是市町村规模和人口结构不同，造成其保险费率以及护理制度的运行成本的高低不同。

除了上述两个功能之外，作为市町村还负有根据厚生劳动大臣规定的基本方针，每3年制定5年期的“市町村护理保险事业计划”的义务。这实际上是中央政府为了调动各地方政府发挥主动性、能动性，为本地居民提供各项护理保险服务的一项策略，通过这一计划促进各地策划符合本地具体情况、有特色的护理保险服务项目，显示各个地方政府不同的公共服务的能力。同时，为了解决上述由于客观原因造成的市町村之间差距的问题，日本政府以及各地方自治体之间也采取了一些措施。例如，在都道府县设立了“财政稳定化基金”，对市町村进行资金的支付及贷款；对于规模小的市町村，在被保险人的资格管理、需要护理的认定、保险费征收等事务上负担过重时，可根据地方自治法规定的地区联合、部分事务统合等方式进行地区范围内的联合，并且市町村还可以把需要护理的认定业务委托给都道府县等。

（二）被保险人

总的来说，被保险人是40岁以上在日本国内的居住者。之所以定为40岁以上是因为，第一，这一年龄段者患脑血管疾病或老年痴呆症而需要护理的概率随着年龄的增长越来越大；第二，40岁以上者的父辈已进入需要护理的时期，因而这个年龄段的人从护理保险制度中获益的可能性比较大。根据日本护理保险制度，在40岁以上的被保险人中又分为两大类型，即第1号被保险人和第2号被保险人。具体见表5.1。

表5.1　被保险者的类型

资料来源：秋元美世等：《社会保障的制度和行财政》，有斐阁2006年版，第181页。

1.第1号被保险人和第2号被保险人

护理保险的被保险人被分为在市町村的区域内拥有住所的65岁以上的老人（第1号被保险人）和在市町村的区域内拥有住所的40岁以上、未满65岁的参加了医疗保险的人（第2号被保险人）2种，⁽⁸⁾这里包括健康保险中被保险者的40岁以上被抚养者。

也就是说，在健康保险中的20岁以上、40岁以下的被保险人，以及其他未满65岁的人都不是护理保险被保险人的对象。并且，根据《护理保险法实施法》第11条，目前入住《身体残障人士福利法》中的身体残障人士疗养护理设施，和除此之外厚生劳动省令中规定的设施的人，也将不被纳入被保险人中。此外，第2号被保险人被限定为参加医疗保险的人，因此受《生活保护法》保护的被保护者，即使是40岁以上、未满65岁的人也不能成为第2号被保险人。

第1、2号被保险人的区别有两个方面。一从保险费率来看，第1号被保险人和第2号被保险人有如下的区别：第1号被保险人的保险费根据该被保险人所属的保险人（市町村）所给付的服务量，按一定比例支付，因此，各市町村有所不同；但第2号被保险人的保险费是以护理给付费缴纳金的形式在全国范围内储备，因此通过支付基金，依据各市町村各自的护理给付费，按统一的比例交付相同的金额。二从服务给付的方式来看，第1号被保险人只要被认定为处于需要护理的状态，无论其原因如何，都能够得到保险给付；但在第2号被保险人的情况下，造成这种状态的原因必须是“特殊病因”引起的。无论哪种被保险者，保险事故都需要经过较为严格的认定。如果是从诸如初期老年痴呆等由老化引起的指定疾病（15种“特定疾病”，《护理保险法条令》第2条）发展成需要护理的状态的话，基本上被排除在可接受服务的范围之外（《护理保险法》第7条第3项2号）。40岁以上、未满65岁的残障人士也没有被作为对象。这种做法在导入新制度的过渡期不难理解的，但很明显，这会损害制度的普遍性、公平性。因此，有人提出在法律实施5年后的修改之际应当加以修正。⁽⁹⁾

2.被保险人取得资格的时期

被保险人按照以下原则获得被保险人资格：⁽¹⁰⁾（1）在所在市町村的区域内拥有住所且参加医疗保险的人达到40岁时；（2）40岁以上、未满65岁的参加医疗保险的人或65岁以上的人，在所在市町村的区域内拥有住所的时候；（3）在所在市町村的区域内拥有住所的40岁以上、未满65岁的人参加医疗保险的时候；（4）在所在市町村的区域内拥有住所的人（除参加医疗保险的人）达到65岁的时候。⁽¹¹⁾

对此，上述的被保险人从失去在所在市町村的区域内的住所的翌日（但是，在失去所在市町村的区域内的住所的当天在其他市町村的区域内拥有了住所的话，从当天）开始，失去被保险人的资格。同时，第2号被保险人从退出医疗保险的当天起失去被保险人的资格（同第2项）。此外，第1号被保险人就关于取得和失去被保险人资格的事项及其他必要的事项，有义务向市町村报告。但是，在所在市町村的区域内拥有住所的人（除参加医疗保险的人）达到65岁而取得被保险人资格的情况下，没有报告的义务。⁽¹²⁾

由于入住护理保险福利院而被认为将住所变更到该护理保险福利院的所在地的被保险人，如果被认定在入住该护理保险福利院时，在其他的市町村（该护理保险福利院所在的市町村以外的市町村）的区域内拥有住所，将被当作该其他的市町村所实施的护理保险的被保险人。这称为居住地特例。⁽¹³⁾这是为了防止老年人集中在拥有护理保险福利院的市町村，由此引起该市町村的护理保险费用增加，进而使得保险费率的增加或提高的情况发生。

（三）保险事故及其认定申请

1.保险事故

保险事故是指保险者向被保险人支付保险服务给付的状态。

被保险人要获得护理给付及预防给付等护理服务，必须是在所规定的需要护理、需要支援的状态下，并且这种状态要得到市町村的认定（需要护理认定或需要支援认定）。⁽¹⁴⁾这里所说的“需要护理状态”是指，“由于存在身体上或精神上的缺陷，对于日常生活中的基本活动，如入浴、排泄、吃饭等的一部分或全部，处于被认定为需要日常护理的状态，并持续时间达到了厚生劳动省令所规定的期限，其需要护理的程度对应于厚生劳动省令规定的区分（以下称为“需要护理状态的区分”）中的某一项”；而“需要支援状态”是“有可能成为需要护理状态的状态”，具体是指“由于存在身体上或精神上的缺陷，被认定为处于日常生活存在障碍的状态（限于厚生劳动省令中规定的程度），并持续了厚生劳动省令中所规定的时期的状态”。

2.需要护理的认定申请

需要护理认定是保险人（市町村）基于一定的基准，对指定的被保险人是否处于满足获得保险给付资格的“需要护理状态”进行确认的行为，由“护理认定审查会”进行。对于第1号被保险人，其达到需要护理状态的原因不成为问题，但对于第2号被保险人，一定要是由伴随年老的特定疾病而成为需要护理状态。是不是由特定疾病引发的，将在下述的第二次判定中审查。⁽¹⁵⁾

想要接受需要护理认定的65岁以上的被保险人，必须要携带申请书连同被保险人证到市町村提出申请。40岁以上、未满65岁的第2号被保险人申请后即可拿到被保险人证，在拥有保险证之后，被保险人可以请指定住宅护理支援机构或护理保险福利院（以下称为“指定住宅护理支援机构等”）代为办理该申请所需的手续。⁽¹⁶⁾

同时，对于在2000年4月1日的时点上已经入住了护理保险福利院的人，作为过渡措施，在《护理保险法》实施之日起算的5年内，在入住福利院的期间，将被作为负责使其入住该福利院的市町村的被保险人，并被支付福利院护理服务费。为了避免被保险人的经济负担与之前发生大的变化，采取根据负担能力（上一年的收入）阶段性地减少、免除的措施。虽然这些人也有必要接受需要护理认定，但即使被判定为不再需要护理状态，作为过渡措施，也将被认可入住5年。过渡措施结束的时点如果不符合需要护理状态，则一定要搬出福利院。