日本需要护理的认定及其护理保险给付

三、需要护理的认定及其护理保险给付

（一）需要护理的认定程序

需要护理的认定有两个程序：一是客观判定；二是机构认定。图5.2勾勒出护理保险制度中需要护理以及护理程度判定的程序。

1.客观判定

市町村接到需要护理认定的申请后，派调查工作人员到被保险人的家中，就被保险人的身心状况、所处的环境等需要护理认定中必要的事项进行面对面的调查。市町村可以将该调查委托给“指定住宅护理支援机构等”，但在这种情况下，接受委托的指定住宅护理支援机构等的工作人员或进行与委托相关调查的工作人员被当作“准公务员”，负有保守在业务中得知的秘密的义务，如有违反，将适用惩罚的规则。这些工作人员的工作任务是初次判定。

资料来源：驹村康平等：《社会保障的基础和制度》，秀和系列出版，第102页。

图5.2　护理服务的认定程序

（1）初次判定。

需要护理的给付首先是基准时间的认定。工作人员根据厚生劳动省制定的全国统一的调查表的内容，向被保险者本人以及其家庭成员询问。表格内容十分具体，共79项，工作人员根据被保险者当前的情况予以打分，并将各项目的分数输入电脑程序，则可判定。79个项目中，67项一般调查项目由（1）直接生活护理（直接接触身体进行的入浴、排泄、吃饭等的护理）；（2）间接生活护理（洗涤衣物、整理日用品等日常生活上的照料）；（3）非正常行动相关护理（徘徊探索、不洁行动等行为的事后料理等）；（4）机能训练相关行为（实施吞咽训练、辅助步行训练等身体机能的训练及其辅助）；（5）医疗相关行为（呼吸管理、实施褥疮处理等诊疗的辅助等，除去“特殊医疗”）5类构成。将它们分成7个中间评价项目，再加上“特殊医疗”的12个项目，由此推算“需要护理认定的基准时间”（1999年4月30日厚生劳动省令58号）。

其次，是需要护理状态的区分（需要护理度）。从“生活的一方面需要部分护理”的状态（需要护理度1）到“由于身体行动能力显著低下而需要日常生活中全方位的、高频率的护理”的“最严重”状态（需要护理度5），有5个阶段，加上虽然不被承认为需要护理状态，但在自身的护理、家务上需要社会支援的状态（需要支援状态），共被区分为6个阶段。

根据厚生劳动省令58号，由上述方法推算出的“需要护理认定等基准时间”中，（1）30至50分钟为需要护理1、（2）50到70分钟为需要护理2、（3）70到90分钟为需要护理3、（4）90到110分钟为需要护理4、（5）110分钟以上为需要护理5。如果上述时间为25到30分钟，以及间接护理、机能训练中10分钟以上的情况下，即被认定为需要支援，而不满足以上情况的，会被认定为“自立”。前面讲过，需要护理的认定要调查该被保险人的身体和精神状况，并考虑医师（主治医师）的医学性的判断来决定，因此为了在全国各处进行公平、客观的认定，要基于全国统一的基准进行。

必须说明的是，需要护理的认定不是关于需要护理者身心机能的调查（因此与障碍是否严重没有直接的关系），而始终是是否需要护理服务、需要什么程度的服务的调查。但这一调查是针对个人个体一天24小时的生活行动，而这又是每天都在变化的，加之目前对个体行为研究的基础也比较薄弱，因此要制定出客观、公正的基准伴随着诸多的困难，由此出现的各种问题也在预料之中。实际上，关于初次判定（计算机判定），已经提起了各种各样的诉讼，特别是在痴呆问题上，因为患者的状况很难正确地反映给访问调查员，因此需要护理度的判定经常会偏低。此外，在需要护理认定中，当事人的家庭关系等环境要素没有被当作判定的材料，这一点从确保需要护理认定的客观性的角度来讲，具有积极的意义。

（2）第二次判定。

为了配合上述调查，要征求该被保险人的主治医师关于被保险人在身体上或精神上形成障碍的原因的疾病、负伤等情况的意见。在需要护理认定的申请时，主治医师的意见是不可缺少的，没有它就无法申请。关于主治医师，通常是由需要护理者自己选择对自己的情况、病情、疗养状况等非常了解的医师，但在没有主治医师的情况下，需要接受由市町村指定的医师的诊断。

2.机构认定

需要护理的最终认定是由市町村设立的独立的“护理认定审查会”进行的。⁽¹⁷⁾护理认定审查会是进行有关需要护理事项的审查和判定的专门机构，其成员由承担护理业务的保健、医疗、福利领域的经验丰富的人员构成；委员由市町村长（特别区的话区长）任命。护理认定审查会认定的依据为上述初次判定的结果及主治医师的意见。

护理认定审查会的判定结果（是否符合需要护理状态，符合的话处于何种需要支援状态或需要护理状态［需要护理度1至5］）要通知市町村。同时，在必要的情况下，审查会可以就（1）为了该被保险人需要护理状态的减轻、防止恶化而采取必要的疗养的事项；（2）被保险人在适当、有效地利用护理服务时的注意事项，发表附带意见。

（二）认定结果的通知、更新及其取消

1.需要护理认定与需要支援认定结果的通知

各市町村依据上述审查会的判定结果进行需要护理认定通知书的制作，并将其通知给提出申请的被保险人。如果被保险者对认定结果有异议，则可以向上一级（都道府县）的护理认定审查委员会提出审查请求。不通过这一程序，则不能提出行政诉讼。

在通知被保险人时，需要把其所在的需要护理状态的区分及审查会的意见记载在被保险人证上，将其退还（返还）。接受了需要护理认定以及被明确了需要支援、需要护理的程度之后，被保险人可利用的给付费的上限就随之决定了。

如果上述审查会的判断结果认为该被保险人不符合需要护理状态、需要支援状态的话，市町村也必须将其结果附上理由通知提出申请的被保险人，并返还被保险人证。此外，如果被保险人没有正当理由地不配合市町村的访问调查，或拒绝接受市町村指定的医师等的诊断，其申请也将被退回。

对于申请的受理（需要护理认定），必须要在提出申请之日起30天内进行。但是，对该被保险人身心状况等的调查需要较长时间或其他特殊理由的情况下，可延长期限。作出护理认定之前由于紧急情况或其他不得已的理由需要提供护理服务的话，利用服务所需的费用先由利用者垫付，其后费用的9成将作为特殊设施护理服务费或特例居住支援服务费而被支付（偿还）。⁽¹⁸⁾

2.需要护理认定的更新

需要护理认定依据需要护理状态的划分，只要在“有效期”内，就拥有效力。有效期是需要护理认定生效之日（申请日）起到此后6个月时间得到需要护理认定的被保险人，如果预期在有效期满后仍将处于需要护理状态，可向市町村提出需要护理更新认定的申请。需要护理更新认定的申请，要在有效期满之前60天起到有效期满之日这段时间提出。

3.需要护理状态划分的变更与取消

得到需要护理认定的被保险人的症状等发生了变化（恶化），被认定为到了比现在所在的需要护理认定中的需要护理状态划分更严重的认定区分的话，可以对市町村提出变更需要护理状态区分的认定申请。这种情况下，护理认定审查会也要进行审查、判定，这时他们注重的是状态的变化（恶化）不是一时的，而是要持续一定时期。

与此相对，得到需要护理认定的被保险人的症状好转的话，通常应该是在下次需要护理更新认定时认定的护理度会降低，但是，市町村在认为得到需要护理认定的被保险人所需的护理降低，处于比现在所在的需要护理认定中的需要护理区间更低的认定区间时，可以不必等到下一次的更新认定日期而进行需要护理状态区间变更的认定。

此外，市町村在（1）得到需要护理认定的被保险人不再属于需要护理者了的时候；（2）没有正当理由地不配合市町村进行的有关需要护理认定或需要支援认定的调查，或不服从诊断命令时，可以取消该认定。⁽¹⁹⁾

（三）护理保险给付

与医疗保险给付不同，护理保险给付一般采取现金给付，也就是说，被保险者可以在厚生劳动省承认的护理提供机构内选择护理服务，并自己先全额支付费用，然后被认定的保险范围内的项目费用的90％，以返回的形式由保险者支付。

1.保险给付的种类

《护理保险法》中的保险给付有以下三种：（1）被保险人在需要护理状态时支付的“护理给付”；（2）被保险人有可能发展为需要护理状态时，为了预防其成为需要护理状态而进行的“预防给付”；（3）除去（1）（2）之外，为了减轻需要护理状态或防止其恶化，或作为资助预防其成为需要护理状态的保险给付而在市町村的条例中规定的“市町村特别给付”⁽²⁰⁾。

65岁以上的第1号被保险人处于需要护理或需要支援的状态时，不论其原因如何，都能够得到上述的保险给付。然而，40岁到65岁且是医疗保险的被保险人的第2号被保险人处于需要护理或需要支援的状态时，只有它是“政府命令中有规定的、由于伴随年老而产生的身心的变化引起的疾病”（特定疾病）的情况下，才是保险给付的对象。因此，第2号被保险人即使由于交通事故等原因成为需要护理状态，也不能得到基于护理保险法的保险给付，而是适用过去的残障人士福利制度。

《护理保险法》规定，因工伤事故或通勤事故成为需要护理或需要支援状态，并且根据工伤事故保险法能够得到相当于护理给付等的费用时，在其限度内不进行基于护理保险法的保险给付。此外，给付事由是第三人的加害行为引起，且应该得到护理保险的保险给付的人从第三人那里由相同的理由收到了损害赔偿的话，市町村被免除在其额度内进行保险给付的责任。这种情况下，如果市町村进行了保险给付的话，在其支付的额度内，将取得被保险人对第三人的损害赔偿请求权。这与其他社会保险中第三方责任时的处理方法基本相同。⁽²¹⁾

2.实物给付与现金给付

《护理保险法》中，对于护理给付使用了“护理服务费”的支付这种说法。所以，从这一点来看，《护理保险法》中保险人给付义务的对象是现金给付。但是，如果需要护理的被保险人在接受给付时制定护理计划并事先将其提交给市町村等特定的情况下，可以由指定提供服务的单位、护理保险福利院代为领取。在这种情况下，市町村可以代替该被保险人向指定的提供服务的单位、护理保险福利院支付费用，可以说与医疗保险的情况一样，实质上是在进行实物给付，即由保险人以福利服务机构或福利院的形式向被保险人提供实物给付。此外，在保险给付方式中也认可以“特殊住宅护理服务费”的支付这一形式对居家护理进行现金给付（偿还制）。

3.居家服务与福利院服务

护理给付可分为居家服务（“住所服务”）和福利院服务两大类。前者的居家服务包括（1）访问护理；（2）访问入浴护理；（3）访问看护；（4）访问康复训练；（5）住宅疗养管理指导；（6）门诊护理；（7）门诊康复训练；（8）贷给福利用品；（9）短期入住生活护理；（10）短期入住疗养护理；（11）痴呆对应型共同生活护理；（12）入住特定福利院的人的生活护理。其中，（6）和（7）是所谓的日间治疗或日间服务，（9）和（10）是短期居住型（福利院短期逗留型）的居家护理服务。除此之外，护理给付还有居家护理支援事业、居家护理住宅整修费和居家护理福利用品购买费用。

福利院服务包括特别护理敬老院（护理老人福利设施）、老人保健设施（护理老人保健设施）和疗养病床等（护理疗养型医疗设施）这三项。

对于居家服务和福利院服务，需要护理者可以从中任意选择。不过，考虑到老年人生活上的需要，很多地方政府建立起在两者之间的，小规模、多功能、复合型的设施。

4.居家服务费的支付

居家服务是指通过派遣家庭帮手、日间服务等方法帮助需要护理者在家（住宅）的生活的服务。同时，若在被指定为特定设施的收费敬老院和收取少量费用的敬老院生活，在那里提供的服务等也被划归为居家服务。此外，处于比较稳定状态的痴呆老人生活在较小规模的、有家庭氛围的福利院时，这种在集体疗养院的护理也被认为是居家服务。

居家服务费的支付是指被保险人（称为“需要护理被保险人”）从指定的居家服务提供单位接受了指定的居家服务时，对于该指定的居家服务所花的费用，市町村要支付居家护理服务费。支付的金额是根据《护理保险法》第41条第4项提出的居家服务的划分，考虑“该指定居家服务所需的平均费用”的金额的9成。这一平均金额是厚生劳动大臣事先听取社会保障审议会的意见后审议确定的。被保险人实际所需的费用（实际费用）低于上述的基准额度时，保险支付实际费用的9成。还有1成由被保险人作为“一部分负担”而自己承担。

居家需要护理被保险人从指定的居家服务提供单位接受了指定的居家服务时，市町村可以在应该支付给该居家需要护理被保险人的居家护理服务费的限额内，直接向该指定的居家服务提供单位支付。这种支付方式等同于已经向居家需要护理被保险人支付了居家护理服务费。市町村从指定的居家服务提供单位收到支付指定的居家服务费的请求时，对照厚生劳动大臣规定的基准等进行审查之后再支付。审查支付的事务可以委托国民健康保险团体联合会代理。此外，指定的居家服务提供单位对其提供的指定的居家服务及其他服务的费用，在收到居家需要护理被保险人的支付时，有义务对该支付的居家需要护理被保险人开具收据。⁽²²⁾

市町村在以下情况下，需要支付“特殊居家护理服务费”。（1）居家需要护理被保险人在该需要护理认定生效之前，由于紧急或其他不得已的理由接受了指定的居家服务，并被认定为有其必要。（2）居家需要护理被保险人接受了指定的居家服务以外的、满足一定基准的居家服务或与此相当的服务（“符合基准的居家服务”），并被认定为有其必要。（3）在确保提供指定的居家服务或符合基准的居家服务上有显著困难的地区，接受了指定的居家服务或符合基准的服务以外的居家服务或与此相当的服务，并被认定为有其必要性。（4）政令中规定的其他情况。特殊给付是家居需要护理被保险人使用了服务后，先将费用全额支付给提供单位，之后再从市町村获得其9成的偿还。

5.“福利院护理服务”的内容

成为护理保险的对象的“福利院护理服务”，是指入住以下三种护理保险福利院时提供的服务：（1）由指定的护理老人福利设施提供的福利院护理服务；（2）护理（老人）保健设施服务；（3）由指定的护理疗养型医疗设施提供的福利院护理服务。⁽²³⁾其中：

（1）是指特别养护敬老院，其目的是为入住的需要护理者提供入浴、排泄、吃饭等方面的护理和其他日常生活上的照料，以及机能训练、健康管理和疗养方面的照料。健康管理和疗养方面的照料由该福利院配置的医师作为福利院服务而进行，但如果入住者患了急性疾病，则要送往其他医疗机构诊治甚至在那里住院。在这种情况下，将由医疗保险进行给付。

（2）护理老人保健设施是指，基于福利院服务计划的，在看护、医学的管理之下对需要护理者进行的护理及以机能训练、其他必要的医疗和日常生活中的照料为目的的福利院。

（3）护理疗养型医疗设施有疗养病床和老年痴呆症疗养病床两种。这些福利院是指根据福利院服务计划，在疗养方面的管理和看护、医学的管理下进行以护理和其他的照料以及机能训练和其他必要的医疗为目的的福利院。护理疗养福利院服务是指，对于入住护理疗养型医疗设施的疗养病床等的需要护理者，进行在疗养方面的管理和看护、医学的管理下的护理和其他照料以及机能训练和其他必要的医疗服务。

对于入住上述（2）和（3）的福利院的需要护理者，规定其日常的医学管理、慢性病的治疗由护理保险给付，但对于急性疾病等则要由医疗保险给付。此外，对于入住疗养型病床者，原则上不实行医疗给付，但对于在厚生劳动大臣规定的疗养上的花费，可以例外地从医疗保险得到给付。

6.护理管理和护理计划费

（1）护理管理。

需要护理认定的被保险人，不清楚如何在保险给付的额度内有效率地利用护理服务时，可以借助于护理管理人员（支援护理保险的专业人员）。护理管理员提供的工作被称为护理管理（“居家护理支援［事业］）”。具体而言，为了使居家需要护理者能够正确合理地利用指定的居家服务等，接受该居家需要护理者的委托，从事以下工作：其一，进行关于其身心状况、所处环境等的“课题分析”（评价）（这时，要听取该居家需要护理者及其家人的希望等）；其二，制定出按规定要利用的指定居家服务等种类和内容，提供该服务的机构及其他事项的计划（“居家服务计划”）；其三，为了确保提供基于居家服务计划的指定居家服务，与指定的居家服务提供单位和其他人员进行联系、调整，并提供其他的便利；其四，对接受服务的被保险人的状况和服务实施情况进行监控（观察经过），根据需求变化和提供服务的效果进行再评估也在其职责之内。该居家需要护理者需要入住护理保险福利院等时，护理管理员要向护理保险福利院进行介绍并提供其他便利。

护理管理工作人员的工作是十分重要的。虽然是否接受“居家护理支援”，是否制作“居家服务计划”（护理计划），由居家需要护理者等人自身的意志决定。但事实上，护理保险制度是否能在实际中有效地发挥作用，则很大程度上取决于护理管理人员（护理支援专业人员）能否灵活运用其专业知识，并根据需要护理者的身心状况、所在的环境、家人的希望等情况恰如其分地制作并实行适当的护理计划。同时，护理支援专业人员除了上述职责外，通常作为提供护理服务单位的职员（被雇用者），还负责给付管理业务，如访问调查、代理需要护理认定的申请、处理由当事人提出的投诉等工作。正因为其承担的工作过于分散，造成无法专心于原本的职责。所以，这一制度需要寻求可以让护理支援专业人员充分发挥他们专业特性的方法。这些年日本政府已经认识到护理支援专业人员作为专业职务的重要性，正在积极改善他们作为专家的资质的同时，尽可能确保其独立性；并且设置了护理管理及领导等新的职业资格并培养相关的人才。

（2）居家护理服务计划费。

居家需要护理被保险人从指定的居家护理支援单位获得了由该指定的进行居家护理支援事业的机构提供的居家护理支援（“指定居家护理支援”）时，市町村支付居家护理服务计划费。这种支付是全额给付，居家需要护理被保险人不需要承担一部分。不过，这一费用并非直接支付给被保险人本人，而是由市町村直接付给提供服务的机构。⁽²⁴⁾

此外，居家需要护理被保险人接受了除指定的居家护理支援以外的支援，并被认为有其必要等情况下，也可以得到特殊居家护理服务计划费的支付。⁽²⁵⁾

7.高额护理服务费

与医疗健康保险制度中高额医疗费相似，在护理保险中也有高额护理服务费。护理保险法中的大多数护理服务所需费用的9成由市町村支付，还有1成需要自己负担。如果这部分自己负担的1成本身额度很高，也会给家庭带来很大的影响，为了避免这种情况，试图减轻负担而支付的就是高额护理服务费。⁽²⁶⁾它相当于健康保险法中的高额疗养费。但是，由于护理保险中根据需要护理度设置了额度上限，因此没有医疗保险中那么大的作用。具体的支付必备条件、支付基准等，比较重视低收入群体的情况。

8.预防给付

预防支付是一项独特的制度，它反映了护理保险制度一个重要特色，即不仅重视护理本身所需要的费用，还要注重预防费用支出，并且鼓励人们积极预防陷入需要护理的状态。在《护理保险法》第7条第4项中，对于受到需要支援者认定（即还未到需要护理的程度）的被保险人，为了防止他们进展为需要护理状态而进行的支付称作预防给付。作为给付对象的服务与护理给付的情况基本一致，但在性质上，要除去福利院给付和痴呆对应型共同生活护理。预防给付中可以得到支付的有：（1）居家支援服务费的支付；（2）特殊居家支援服务费的支付；（3）居家支援福利用品购买费的支付；（4）居家支援住宅整修费的支付；（5）居家支援服务计划费的支付；（6）特殊居家支援服务计划费的支付；（7）高额居家支援服务费的支付等7种。其内容与护理给付相同。

9.市町村特别给付

护理保险的服务给付是对国家水平的标准服务进行支付，但是，认为这些不够充分的市町村，可以为了减轻或缓和需要护理状态或防止其恶化，根据该市町村独特的需求，对需要护理被保险人和需要支援被保险人（“需要护理被保险人等”）进行针对独居的需要护理被保险人提供配餐服务、床上用品的洗涤及烘干服务、移送服务等。⁽²⁷⁾这称为市町村特别给付，也被称作“附加服务”。同时，市町村特别给付通过法律的规定，将第1号被保险人的保险费作为其财源而运用（见5.3图）。

5.3　市町村特别给付示意图

10.保险给付的限制等

护理保险法中，对于下列情况，规定了保险给付的限制等。第一，对于被拘禁在监狱、劳役所及其他与之相当的设施的人，不进行在拘禁期间的护理给付等。⁽²⁸⁾第二，由于自己的故意犯罪行为或重大过失，以及没有正当理由地不服从利用护理给付等服务方面的指示，而导致成为需要护理状态或引发由需要护理状态产生的事故，抑或使需要护理状态的程度上升的情况下，基于此种事由的护理给付的全部或部分可以不予支付。第三，接受护理给付等的人，无正当理由地拒绝提出护理保险法规定的各项文件资料、不配合市町村负责调查的人员的面试，则其护理给付的全部或部分可以不予支付。第四，保险费延迟交纳导致的对保险给付的限制等。虽然不会采取没有缴纳保险费就马上停止给付等措施，但为了保证确实能够收到保险费，规定可以根据保险费迟交者的状态，在保险给付上采取一定措施。⁽²⁹⁾

（1）对保险费迟交者的支付方法的变更。

如果需要护理被保险人是延迟交纳保险费的第1号被保险人，并且在过了该保险费的缴纳期一定期限后仍不缴纳保险费，市町村会要求其交还被保险证，并在证上记录“记载支付方法的变更”。如果进行了这样的记载，市町村将不能直接对指定的居家服务提供单位或护理福利院等支付所需的护理服务费。因此，需要护理被保险人只能在自己全额负担之后，向市町村要求支付护理服务费（偿还制）。

（2）支付保险给付的暂时停止。

受到上述“支付方法变更”处分的人，如果在又经过一定期限后仍不缴纳延迟的保险费，市町村可以采取暂时停止支付全部或部分保险给付的措施。已经受到暂时停止保险给付处分的人如果依然不交延迟的保险费，事先通知该需要护理被保险人后，可以从该暂时停止的保险给付额中扣除该需要护理被保险人还未缴纳的保险费。⁽³⁰⁾

（3）医疗保险各法中规定的对未支付保险费等的人的暂时停止保险给付。

如果需要护理被保险人是能够得到保险给付的第2号被保险人，且未缴纳相当于所加入的医疗保险征收的护理捐款的保险费等（未缴纳保险费）时，市町村可以采取暂时停止支付全部或部分保险给付的措施。⁽³¹⁾需要护理被保险人加入的是国民健康保险的话，承担缴纳保险费义务的是作为国民健康保险被保险人的户主（即使户主不是国保的被保险人，只要家中有其他被保险人，户主便被视为是被保险人）。另外，在佣工保险（健康保险、互助会等）的情况下，承担缴纳保险费义务的是雇主，被保险人自身不承担支付义务，但是，像任意继续被保险人那样自己承担缴纳保险费义务的场合，不适用这条规定。

（4）失去征收保险费的权利的情况下保险给付的特例。

对于进行了需要护理认定的第1号需要护理被保险人，如果有保险费征收权失效期限的话，市町村要根据厚生劳动省令的规定，在该需要护理被保险人的被保险人证上注明给付额削减期限，在此期限（进行备注日所在月的下月一日起到经过所记载的期限为止）仅支付服务费的7成，同时，不支付高额护理服务费和高额居家支援服务费。经过了给付额削减期限，或有政令中规定的特殊情况时，取消这一记载。⁽³²⁾

11.生活保护法中创设的护理救济

随着护理保险制度的诞生，原来的《生活保护法》也进行了修订，在原有的7种救济上创设了护理救济，用于对因贫困而无法维持最低限度的生活的需要护理者和需要支援者进行护理扶助。在实施护理扶助等保护时，65岁以上的被保险人（第1号被保险人）和40岁到65岁的未取得第2号被保险人资格的人之间，做法上有如下区别：如果生活保护的被保护者是65岁以上的人，则是第1号被保险人，依据生活保护法的补充原则（资产、能力的运用，其他法律优先等），应该支付护理保险的情况下要优先支付护理保险，保险给付无法覆盖的日常生活费、护理保险的保险费及利用者负要由生活扶助支付；而40岁到65岁的被保护者，如果没有医疗保险的被保险人资格则无法成为护理保险的第2号被保险人，因此实际上需要护理保险的给付时，由护理扶助进行相当于护理保险给付的支付（无需自己负担）。