五、护理保险的财源及护理保险制度的改革
（一）护理保险的财源
护理保险制度采取了由社会全体支付护理保险给付等护理保险事业所需费用的方式，即护理保险的财源由国家、地方公共团体（都道府县，市町村）、被保险人、利用者分担。具体分担方式是：护理保险费用的总额中扣除利用者负担（10％）后，公费和保险费各负担剩余费用的50％。公费的明细是：国家25％，都道府县、市町村各12.5％；其中国家负担的25％的比例中有5％是作为调整交付金使用的，它是为了调整由于老年人的人数和负担能力的差异而产生的市町村财政能力的差距（见表5.2）。
表5.2 护理保险的财源构成
资料来源：根据厚生劳动省官方网站资料整理制成，http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/gaiyo/hoken-09.html。
1.保险费
保险费是护理保险中最重要的财源之一。根据《护理保险法》第129条第1项，为了取得护理保险事业所需的费用（包括为了缴纳财政安定化基金的份额所需的费用），向护理保险的被保险人收取保险费。保险费高低因第1号被保险人和第2号被保险人的身份不同而不同。
如表5.2所示，在护理保险的财源构成中，保险费所占比率为扣除利用者负担后的50％，而这部分的费用在第1号被保险人群和第2号被保险人群中的负担比例又是有所不同的。这是为了保证第1号被保险人群和第2号被保险人群不管其人数和年龄的差别多大，也要使每个人的平均保险费在相同的水平。因此，实际上第1号被保险人群和第2号被保险人群中的负担比例是按第1号被保险人和第2号被保险人的总人数的比例来确定的，2003—2007年是18％和32％，现在则是19％和31％。(45)
在保险费的征收方法上，第1号被保险人和第2号被保险人有如下的差别：对于第1号被保险人由市町村进行，而对于第2号被保险人是由医疗保险人收取保险费，汇总后一并缴纳给社会保险诊疗报酬支付基金，再由支付基金交给市町村，即市町村不向第2号被保险人收取保险费。(46)
（1）第1号被保险人的保险费。
向第1号被保险人收取保险费，有特别征收法和普通征收法两种。特别征收是指由从事下列年金支付的保险人收取保险费：基于国民年金法的老年人基础年金；厚生年金保险法、各种共济组合法等的老龄、退休为支付理由的年金给付（老龄退休年金给付）。这部分保险费采取直接从年金扣除的方法征收，并由各保险人收取后缴纳其应该收取的保险费。而普通征收是指市町村直接向第1号被保险人、第1号被保险人所属家庭的户主、或第1号被保险人的配偶（包括有与实际婚姻关系相同情况的人）收取保险费。但是，从当年的6月1日至第二年的5月31日之间应当支付的老龄退休年金给付的总额如果没有达到政令中规定的金额（每年18万日元），则不实行特别征收。另外，由于遗族年金和伤残年金不是特别征收的对象，因此对于领取这些年金的人，采取普通征收的方法。(47)
对于每个第1号被保险人来说，其支付的保险费不仅会因为个人的具体情况不同而不同，而且还会因所居住的地方不同而不同。决定每个第1号被保险人护理保险费金额的有两个因素：各地的保险费率和被保险人的收入状况。
我们先看费率是如何确定的。各市町村在计算保险费率时要以政令中规定的基准，依据各自的人口规模、财政规模、护理服务的水平等来决定；同时，费率的制定还被要求必须具有前瞻性，按政令规定，所确定的费率一定要能使财政在三年中基本保持均衡。具体来说，各市町村首先要依据以下几个要素确定其保险费总额：其一，预计保险给付所需费用的额度（基于市町村护理保险事业计划中规定的护理给付等面向对象的服务的预计量等计算）；其二，预计缴纳财政安定化基金份额所需费用的额度；其三，预计保健福利项目所需费用的额度；其四，第1号被保险人的收入的构成情况及其预期；其五，国库负担等的额度等。其次各市町村在算出三年的费用总额之后，以市町村负担的保险费比例（2003年4月起的最初三年为18％，现在为19％）为基准，计算出本地第1号被保险人应该负担的保险费总额。再次，根据高龄老年人（75岁以上）人数以及65岁以上老年人的收入情况与全国平均水平之间的差距，确认能否获得国家调整交付金。最后，根据本地各类收入人群分布及收入状况确定费率。
即使同一个市町村，不同收入阶层，被保险人的费率也是不同的。各市町村按照纳税情况，将第1号被保险人群按不同的收入分成几个收入阶段，并确定各段被保险人的费率标准（见表5.3）。其中，第1阶段收入者为低收入、免征税者；第2阶段者为免征家庭住民税(48)者；第3阶段为免征被保险者本人住民税者；第4、5阶段都为住民税征税对象，但其间收入有差距，具体划分标准由各市町村根据情况不同而制定（如表5.3所示）。
表5.3 第1号被保险者保险费额度
每位第1号被保险人的保险费金额就是按收入的不同等级收取定额保险费的方式来决定的。这种方式以基准额（第1号被保险人应该负担的总额除以其总人数得到的金额）为中心，根据第1号被保险人收入水平的不同，如上述分为上下5个级别，各人缴纳的保险费金额等于其所在阶段的费率乘以基准额。
（2）第2号被保险人的保险费。
第2号被保险人的保险费由医疗保险人用以下方式收取：该第2号被保险人所投保的医疗保险人在收取医疗保险费时一并收取护理保险费。比如，拿健康保险法来看，要在收取了一般保险费（该被保险人的标准月收入额与标准奖金额乘以一般保险费率所得的金额）和护理保险费（该被保险人的标准月收入额与标准奖金额乘以护理保险费率所得的金额）的加总金额之后，将它以“护理给付费缴纳金”的形式一并缴付给社会保险诊疗报酬支付基金（“支付基金”）。此外，雇佣者医疗保险中，护理保险费与医疗保险的保险费一样，由被雇佣者和雇主各负担一半。如果第2号被保险人是社会救济的对象，则不用自己负担护理保险的保险费，而由雇佣医疗保险全部负担。
参加国民健康保险的第2号被保险人的护理保险费，与国民健康保险的保险费一样计算，收取后两者相加的金额一同缴纳。同时，参加国保的人的护理保险费的一半由国库负担，这相当于雇佣医疗保险中雇主负担的那一部分。户主负有支付参加国民健康保险的第2号被保险人的保险费的义务，户主要负担家庭中所有第2号被保险人的保险费。通过以上方法，把缴纳金缴付给支付基金，再由支付基金作为“护理给付费缴纳金”交付给保险人，即市町村。(49)
（3）保险费等的减免。
正如前面已经讲过的，第1号被保险人的保险费金额是以收入的不同等级收取定额保险费的，因此，低收入人群的保险费负担相对地得到了缓解，但为了减轻更低收入人群的负担，护理保险法认可保险费等的减免。即市町村根据条例规定，对于有特殊理由的人可以减免保险费，或延迟对其的收取。(50)关于减免的具体事由与条件在市町村的条例中有规定，如发生灾害等情况下的减免等。
原则上利用者要负担1成的固定比率，但对由于灾害及其他厚生劳动省令中规定的特殊情况而无法负担居家服务、福利院服务、购买特定福利用品、整修住宅所需的费用的需要护理被保险人，在经过认定后，市町村可以使他们在接受的定额护理给付中负担少于1成乃至零。(51)此外，对于入住福利院的人的饮食费用负担，也与医疗保险一样对低收入者设定了较低的标准负担额（特定标准负担额）。
对于入住特别养护敬老院的人的护理保险，为了从以往的应能负担（对应负担能力的负担）向应益负担（对应利用程度的负担）转变，一部分入住者负担的费用较以往会有所增加。因此，对于在旧制度时入住特别养护敬老院的人，作为过渡措施，从实施起5年内不会使利用者的负担比过去的负担额加重。
65岁以上老年人的保险费，到2000年9月为止的最初的半年不收取，其后的一年收取一半的金额，从2001年10月起全额收取。
（4）保险费的拖欠与未交
护理保险制度以公费和保险费为主要的资金来源，因此要求各被保险人准时、足额地交纳其应当负担的保险费。这在由医疗保险人一并收取的第2号被保险人和从老年、退休年金预扣收取的第1号被保险人的场合不会有太大的问题。相比之下，由市町村普通征收的第1号被保险人中有可能会出现拖欠者。为了能够确实地收到保险费，市町村作为保险人，可以采取以下措施：记载支付方法变更；暂时停止支付保险给付；收取保险费的权利过了时效时的保险给付的特例；根据医疗保险的各个法律中的规定，有未交纳保险费等情况下暂时停止支付保险给付等。
2.公费
如前所述，护理保险法中规定，对于护理给付及预防给付所需的费用，公费和保险费各承担50％，而公费中按照国家25％、都道府县12.5％、市町村12.5％的比例分担。国家负担的25％的比例中，有5％是作为调整交付金的财政来源的，它是为了对护理保险进行财政调整，考虑到第1号被保险人的不同年龄段的分布情况、收入的分布情况等，通过在政令中规定，交付给市町村。调整交付金用于修正各市町村在老龄化率和住民的收入水平上的差距。超高龄老年人的比例和收入的分布情况与全国平均水平持平的市町村可以得到5％的调整交付金；而超高龄老年人的比例偏高，或收入的分布情况不到全国平均水平的市町村被支付超过5％的调整交付金，因此通过向第1号被保险人收取保险费而负担的部分可以相应地减少。
对于业务费用，国家根据政令中的规定，向市町村交付他们处理有关需要护理认定或需要支援认定的业务时必要的费用和其他政令中规定的费用的1/2的金额。(52)
在市町村的护理保险给付费计划外增长导致财政来源不足等情况下，为了弥补这一不足，每个都道府县都设置了财政安定化基金。市町村可以向基金借入不足的部分，但这时一定要将偿还借入款所需金额计算在内以确定第1号被保险人的保险费。基金的资金来源由国家、都道府县和市町村各负担1/3。市町村是用第1号被保险人的保险费来筹措向该基金缴纳的份额的。
另外，市町村为了使护理保险的资金稳定，可以与其他市町村合作，共同制定“调整保险费率”，市町村相互间使保险费水平均衡，进行调整财政收入的工作。这是小规模的市町村联合起来以稳定护理保险的资金为目的的行为。
3.利用者负担
与医疗保险一样，护理保险中也对护理服务的利用者规定了要负担作为保险给付对象的护理服务费用中保险给付无法覆盖的一部分。这种做法是基于要确保利用护理服务的人和不利用的人之间负担的公平性，以及通过使利用者对护理服务的利用产生成本意识而提高护理保险制度使用效率的考虑。
利用者部分负担制度的引入，对于不同收入者的影响是不同的。在以往的行政措施制度中，费用负担是按应能原则，因此，中等工薪阶层的负担很高，有些每月甚至被收取数十万日元费用，而低收入阶层过去几乎是免费接受服务。所以，护理保险制度建立以后，一般工薪阶层的负担减轻了，而低收入者则被认为反而是负担剧增了。
为了修正由于采取社会保险方式而使低收入者负担增大而产生的问题，护理保险借鉴了医疗保险的高额疗养费制度，导入了以家庭为单位的个人负担超过了一定上限则退还其负担金额的偿还制度（高额护理服务费）。上限的额度根据收入分为三个层次：（1）一般家庭为每月37200日元；（2）家庭中没有住民税税对象的话，每月24600日元；（3）接受生活保障、老年福利年金的人为每月15000日元。同时，为了避免变动过大，在护理保险初始时期，规定让过去免费利用家庭护理服务的低收入老年人在开始的3年中支付3％，以减轻他们的负担（2003年度起为6％，2005年度起回到应付的10％的负担）。此外，也有很多市町村采取各自的减缓措施。
在福利院服务中，除了上述的负担之外，利用者还必须承担伙食费（伙食标准负担额）。过去在老人保健设施中需要自己负担的尿布的费用已经包含在了护理服务费中。
（二）护理保险制度的改革
日本的护理保险制度起源于1997年12月护理保险法的成立和2000年4月此法律的正式实施。从制度实施初至2009年4月，日本对这一制度进行了四期改革，目标是建立“有生气、充满活力的超高龄社会”、“保持制度的可持续性”和“实现社会保障的综合化”；其主要内容包括五个方面：第一，向预防重视型系统的转换；第二，修订设施的给付标准；第三，确定护理保险新的服务体系；第四，确保和提高护理服务质量；第五，重新修订费用负担和制度运营的方式、方法（见图5.4）。
图5.4 护理保险制度改革的概况
从5.4图中可以看出，第四期的改革是一项全面型的改革，同时也显示出日本护理保险制度在运行不到10年就碰到的制度瓶颈。这些问题归纳起来无外乎还是护理保险制度中人、财、物等资源的整合与配置问题，其核心仍然是财源问题，即日益增长的护理保险给付支出由谁、以什么方式负担的问题。
图5.5是日本护理保险制度建立后10年间的给付支付变化趋势，可以看出自2000年制度的启动到满10周年，给付支出增加了一倍多，而且随着日本高龄化程度的不断提高，这一趋势只会加强，不会减弱。但是，目前即使在这样一个膨大的给付支出的情况下，不仅没有满足现有的需要护理的高龄者量的需要，而且在质的方面也存在很大问题。从图5.4的内容来看，我们可以认为经过10年制度创建期，日本护理保险制度着重从三方面进行修订。
注：包含特定入住者护理服务费、高额护理服务费、高额医疗合算护理服务费。
数据来源：“2009年护理保险事业状况报告（年报）要点”，日本厚生劳动省官方网站，http://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/09-2/kousei-data/siryou/sh09010100.html＃1-1-0-7。
图5.5 2000—2009年日本护理保险给付费支出变化趋势
第一，着重提高护理保险制度的效率性和效果，相对降低整个护理保险的成本。其总体思路就是将不同护理需求的人群进行细分，尽量避免过度需求的发生，但同时又关注低收入者的需求。例如，“向预防重视型系统的转换”就是通过各种防备措施，尽量缩短高龄者需要护理的总需求；而“设施给付的重订”以及“新服务体系的确定”都是细化服务项目，尽量将护理需求服务内容按照轻重缓急划分，并根据情况采取不同方式和不同价格提供。通过这些措施，提高护理服务的针对性和有效性，以相对降低护理成本。这一思路也是受护理保险制度10年运营状况的启示。如图5.6，是2000—2009年日本护理保险制度各项给付的结构图。
图5.6中显示，自护理保险制度建立以来，福利机构服务的给付在总额上变化不大，在比例上则大大降低；而住宅服务支付不论在总额还是在比例上都大大提高，成为护理保险制度建立后的最大支付项目；图5.6中2006年开始出现的社区关联服务则是体现了2005年的护理保险法修订的目标，即通过推进各项措施，如强化医疗和护理的合作、充实护理服务、确保多种生活支援服务、确保老年人的住宅等途径来构筑地区综合型护理体系，以实现就近养老的目标。无论是住宅服务（居家养老）还是社区养老，从成本角度来说，都是低于福利机构服务的选择。另一方面，由于目前日本全国还有约42万人等待入住护理福利机构，因此充实居家养老和社区养老也成为日本应对超高龄化社会的现实需要。也可以说，通过居家、社区养老服务项目的充实，是对过去只有福利机构提供养老服务的“物”的配置的改革。
第二，建立护理保险制度，除了能够扩大享受护理服务的受益面之外，提高护理服务质量也是一个重要的目的，而竞争能够带来质量的提高这一市场规律在护理服务提供市场却受到很大限制。一方面由于这一市场严重的信息不对称，造成竞争不充分；另一方面，这一市场的需求者为老龄者这一特点也使得这一市场的供给无法以价格来调节质量，这反映在护理机构人员工资普遍低于一般服务业，因此护理人员也十分缺乏。为此，“护理服务质量的确保和提高”也是改革的一项重要内容。其中，将对护理人员的资格认定强化、技能培训等也放在了护理保险制度中。这也可以理解为是对“人”的配置。
注：1.括号内为各年度的构成比；
2.这里不包含特定入住者护理服务费、高额护理服务费、高额医疗合算护理服务费。
资料来源：同图5.5。
图5.6 2000—2009年日本护理保险制度各项给付的结构图
第三，最为关键的是“财”的问题，也就是护理保险制度中的负担采取什么方式进行分担的问题。在第5项改革内容中，通过扩大保险费负担者的面，改善征收费用的方法等措施来落实利用者负担，但是这些都是杯水车薪，无法从根本上改变护理保险财政日益窘迫的状况。实际上，这取决于这一制度设计的理念问题，即对于日益增长的老年护理需求，其负担到底是全社会共同承担，还是由不同集团（如地区）来集体负担的问题。如果是前者，则需要改变目前40岁以上才加入护理保险的规定，而像德国、韩国那样实行全民保险的方式；若是后者，则需要提高被保险者的保险费。但不管采取哪种方式，在目前日本经济低迷的情况下，都难取得政治上的意见统一，因此也难获得一个明确解决的方案。2010年5月，日本厚生劳动省社会保障审议会护理保险部的分会议列举了如下今后几点改革议题：
（1）服务体系的存在方式（实现地区综合型护理体系）。
在地区内提供护理服务（强化居家支援、福利机构的多功能化）；
强化医疗和护理的合作体制（强化居家疗养、确保访问看护的体制）；
充实老年人居家的护理服务，提高福利机构的居住环境；
提升护理职员的资质；
确保对痴呆症患者的服务。
（2）构筑可持续的制度。
面对保险费上升的财政措施；
设立护理职员待遇改善交付金（约3975亿日元）；
完善护理联络点（约3011亿日元）。
可以看出，上述反映护理保险制度中“人财物”配置的五个方面的问题，依然是新的改革方案的核心问题，看来这也是日本护理保险制度面临着的一个永恒性的问题。
【注释】
(1)为了更利于理解，本书有时也使用“介护保险”一词。
(2)厚生劳动省高龄者护理对策本部事务局监修：《关于高龄者护理保险制度创设》，行政出版，第310页。
(3)国立社会保障·人口问题研究所编：《社会保障统计年报2009年版》，法研出版，第284页。
(4)田中耕太郎：《护理津贴（现金给付）的意义、实施状况以及评价》，海外社会保障研究131号（2000年），第24页。
(5)同上书，第33页。
(6)详见《护理保险法》第1条。
(7)参见西村健一郎：《社会保障法》，有斐阁2003年版，第290页。
(8)详见《护理保险法》第9条。
(9)西村健一郎：《社会保障法》，有斐阁2003年版，第292页。
(10)详见《护理保险法》第10条。
(11)各种具体医疗保险制度，请参见第四章的内容。
(12)详见《护理保险法》第11、12条。
(13)《护理保险法》第13条第1项。
(14)详见《护理保险法》第19条第1、2项。
(15)详见《护理保险法》第27条。
(16)详见《护理保险法》第27条。
(17)详见《护理保险法》第27条。
(18)详见《护理保险法》第49、54条。
(19)详见《护理保险法》第29、30、31条。
(20)《护理保险法》第18条。
(21)详见《护理保险法》第18、19、21条。
(22)详见《护理保险法》第41、42条。
(23)《护理保险法》第48条第1项。
(24)《护理保险法》第46条第4、5项。
(25)《护理保险法》第47条第1项。
(26)《护理保险法》第51条。
(27)《护理保险法》第62条。
(28)《护理保险法》第63条。
(29)详见《护理保险法》第64、65条。
(30)详见《护理保险法》第67条。
(31)详见《护理保险法》第68条。
(32)详见《护理保险法》第69条。
(33)在日本有些政令是以行政长官的名义颁布的，但并非是以个人名义，而是代表所在机构。
(34)详见《护理保险法》第73条。
(35)《健康保险法》第63条第3项1号。
(36)详见《护理保险法》第72条。
(37)《民法》第656条。
(38)详见《厚生省令39号》（1999年3月31日）。
(39)详见《社会福利法》第75、76、77、78条。
(40)西村健一郎：《社会保障法》，有斐阁2003年版，第313页。
(41)《民法》第858条。
(42)新井诚：《成年保护制度实施一年的状况回顾》，巨力1211号（2001年）。
(43)《社会福利法》第2条第3项12号，第80、81条。
(44)详见《护理保险法》第76、77条。
(45)厚生统计协会：《保险和年金的动向》，2007年第54卷第14号，第132页。
(46)详见《护理保险法》第129条。
(47)详见《护理保险法》第134条，《护理保险法令》第41条。
(48)住民税为地方所得税。
(49)详见《护理保险法》第125条。
(50)《护理保险法》第142条。
(51)《护理保险法》第50条。
(52)《护理保险法》第126条。
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