五、工伤事故保险给付的内容
(一)工伤事故保险给付的概要
对业务上事故补偿的内容,在劳动基准法和工伤事故保险法两部法律中有所规定。其种类在劳动基准法中主要有:(1)疗养补偿;(2)停业补偿;(3)残疾补偿;(4)遗属补偿;(5)丧葬费五种。而在工伤事故保险法中为:(1)疗养补偿给付;(2)停业补偿给付;(3)残疾补偿给付;(4)遗属补偿给付;(5)丧葬费;(6)伤病补偿年金;(7)护理补偿给付的七种。
但是在工伤事故保险法中,保险给付具有大幅年金化的倾向,且在医疗指导、对受害者或遗属的援助等附加给付方面都比劳动基准法中的给付显著充实。如前所说,在工伤事故保险法全面应用之后,工伤事故补偿的主要功能也就转移到了工伤事故保险法,劳动基准法也在事实上被废除。以下以工伤事故保险的给付为中心来论述,工伤事故不包括业务上以及通勤中,其给付标准和内容几乎一致。表6.2为给付的基本概要。
表6.2 日本工伤保险给付一览表
(续表)
(续表)
资料来源:根据日本厚生劳动省最新(2011年4月1日)劳灾保险指南编写。日本厚生劳动省官方网站,http://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/tetuzuki.html。
(二)给付基础日金额
在工伤事故保险法中,停业补偿给付、残疾补偿给付、遗属补偿给付等金钱给付所需的保险给付额的计算时,使用了“给付基础日金额”这一概念,表6.2中也多处出现。给付基础日金额原则上是指《劳动基准法》第12条中规定的“相当于平均工资的金额”。该法还规定“认为将相当于平均工资的金额当作给付基础日金额不恰当时……依据厚生劳动省令的规定将政府计算的金额作为给付基础日金额”。所以,实际操作过程中,是在这个规定下,制定给付基础日金额的最低保障额。对尘肺病患者,将以确诊尘肺病的那天为基准的平均工资和转换工作前三个月的平均工资进行比较,以高的一方为其给付基础日金额。
目前以按工伤保险事故发生时或者被诊断时前一年劳动者从雇主手里获得的薪金总额除以365。这种计算方法无法避免因偶然事件导致的给付基础日金额(平均工资)过高或过低,因此它是否能够准确地评价受害劳动者的赚钱能力成为问题。此外,由于日本过去一直实行的年功序列制的工资体系仍然占主导地位,因此曾发生在薪金水平低的年轻时受害的劳动者和中年时受害的劳动者的年金的差距非常大,而老年劳动者的赚钱能力一般会低下,但灾害年金额会一直保持其年轻时的水平。针对这种制度层面的不均衡或不公平,早在1986年的工伤事故保险法修改时,导入了作为年金的保险给付所需的给付基础日金额在不同年龄层的最低限额和最高限额的规定,在提高年轻人的年金额的同时,老年人的年金额被限制在了一定的限度内。此外,在1990年的修改中,对疗养开始后经过了1年6个月的长期疗养者的停业补偿给付或停业给付所需的给付基础日金额导入了同样的按不同年龄层的最低限额和最高限额。
基于这个制度,就这些保险给付所需的给付基础日金额,将20岁以上70岁以下以5年为一组分为10个阶层,再加上20岁以下和70岁以上的2个阶层,共计12阶层,对每个阶层设置了最低限额和最高限额。具体的金额按照上一年实施的“薪金构成基本统计”的调查结果计算得出,每年8月到翌年7月为止的最低限额和最高限额要在当年7月份结束之前在政府公报中公示。
(三)具体给付内容
上面介绍了日本工伤保险制度给付的基本框架,下面就各项具体给付内容在做进一步详细说明。
1.疗养补偿给付
(1)疗养补偿给付。
工伤事故保险法中,规定疗养补偿给付有疗养给付和支付疗养费用两种,但原则上一般以疗养给付的形式来实行。其内容与劳动基准法一样,必须是“政府认为必要的项目”。而“政府认为是必要的项目”是指受害劳动者的伤病在医学上一般认为有必要治疗且认为疗养有效果的项目。
疗养给付是在作为劳动福利单位(旧保险单位)而设置的医院、诊所或药店,以受害者免费接受治疗的形式进行。而疗养的费用是疗养的给付有困难时,用现金支付疗养中花费的费用。
(2)治愈。
疗养补偿给付及下面会说到的停业补偿给付要一直进行到该伤病不需要疗养为止,即到“治愈”的状态为止。行政解释中说“治愈是指处于症状好转,病情稳定下来的状态中,已经没有必要进行治疗”。具体指:第一,负伤的话,是指伤口愈合了的情况;第二,疾病的话,指急性症状消失,慢性症状虽然还在但已经不会有医疗效果的情况。由这些结果遗留的损伤、机能障碍、神经症状等作为残障而成为残疾补偿的对象。判例中也在采用同样的标准。
(3)复发。
业务上的(或由于通勤事故的)伤病的症状稳定、判断为治愈后,症状发生变化,判断为复发的场合,疗养补偿给付(及停业补偿给付,通勤事故的场合为疗养给付及停业给付)得到支付。认定为旧伤病的“复发”,只需:第一,现在的伤病与作为业务上的伤病的旧伤病之间存在医学上的重要因果关系;第二,与治愈时的症状相比现在的伤病的症状恶化了;第三,治疗将会有效果。而同判例中,对第一个条件,认为“复发是业务上伤病的连续,不是独立的其他的负伤或疾病,根据这一点,旧伤病必须是现在的伤病的一个原因,且在医学上被认为是相当重要的原因”。
2.停业补偿给付
(1)支付条件。
由于业务上事故而不能劳动的场合,作为对丧失收入的补偿,进行停业补偿给付。支付条件是劳动者须是为了业务上的伤病的疗养、由于不能劳动、因此得不到工资这三点。这里,“为了疗养”是指以治疗业务上的伤病为目的,因此私人伤病不用说,伤病治愈后接受外科后续处理或去温泉疗养也不包含在内。“不能劳动”是指疗养中不能劳动或不适宜劳动的场合,而不管是不能进行全部劳动还是部分劳动。且“不能劳动”意味着不能进行一般的劳动,而不是指不能进行事故前进行的劳动。因此,受害者虽然不能从事事故前的劳动,但可以进行程度轻的作业的话,不符合这里所说的不能劳动,无法得到停业补偿给付的支付。然而,虽然有劳动能力,但为了疗养,或医生嘱咐不能劳动的话,也属于这里说的不能劳动。
“得不到工资”中得不到全部工资不用说,得不到部分工资也包含在内。
(2)停业补偿给付的内容。
停业补偿给付是给付基础日金额的60%的额度。现在,有权领取停业补偿给付的人从停业的第4天起可以得到相当于给付基础日金额的20%的停业特别支付金,因此实际上可以得到相当于给付基础日金额的80%的给付。
对基于劳动基准法的停业补偿,不能进行全部劳动的场合得到一部分工资时,雇佣者只要在包含支付的那一部分后支付平均工资的60%就可以,而不能进行部分劳动的场合,雇佣者要将平均工资与规定工作时间内的部分劳动所得的工资的差额的60%作为停业补偿进行支付就可以了。对此,工伤事故保险法中过去没有对规定劳动时间内只做了部分劳动的场合的停业补偿给付额有特殊的规定,因此只要雇佣者没有支付平均工资的60%以上的工资,就与全部停业时同样支付相当于给付基础日金额的60%。但经过1986年的法律修改,变成支付相当于给付基础日金额减去该劳动所得的工资后的金额的60%就可以了(《工伤事故保险法》第14条第1项附录)。
停业补偿给付从停业的第4天起支付。加班中(规定劳动时间以外)由于业务而负伤的场合,负伤当日不被算入停业日。最初的三天是等待期间,工伤事故保险不予以给付。
停业(补偿)给付对假期或受到停止出勤的处分等理由在劳动合同上没有薪金请求权的日子也进行支付。成为停业补偿给付的计算基础的平均工资(给付基础日金额)是包含假期等后计算出来的,从这一点来看,以上也是理所当然的。
此外,停业补偿给付中有相关的给付基础日金额随着薪金水平的一定的变动进行调整的调整制度。
3.残疾补偿给付
(1)支付条件。
在劳动基准法中,业务上的负伤或疾病治好后身体上留下残疾的场合,根据残疾的程度进行残疾补偿。“治好”与疗养(补偿)给付时所述相同,是指症状已经稳定,再进行治疗也没有什么效果的场合。工伤事故保险法的残疾(补偿)给付的支付条件也与此相同。劳动基准法的残疾补偿是一次性支付,而工伤事故保险的残疾(补偿)给付是残疾等级1级到7级为残疾(补偿)年金,8级到14级为残疾(补偿)一次性资金支付(《工伤事故保险法》第15条)。
(2)残疾等级表。
身体残疾程度的确定需要根据《劳动基准法则》附表2中的“身体残疾等级表”或《工伤事故保险法》中的“残疾等级表”来进行。在这些等级表中,将受害者在身体上、生理上或精神上所处的,伴随劳动能力的丧失或削弱的机能损伤状态,按照一定的序列分成了从第1级到第14级的14个等级。只是这个等级表中,受害者的年龄、职业、利手、经验等与受害者的职业能力有关的条件没有作为决定残疾程度的要素而被考虑进去。因此,钢琴家的小指残疾和一般工薪阶层的小指残疾虽然包含的意味相差很大,但都被分到了同一个残疾等级(14级)中。对这一点的解释是残疾补偿的目的是对由残疾引起的一般的平均劳动能力丧失进行损失补偿。
某身体残疾者不属于等级表上任何系列的残疾时,根据其残疾的程度,参照等级表中举出的身体残疾来决定应当补偿的等级。
由同一个伤病造成了两个以上的身体残疾时,以较为严重的身体残疾所处的等级来决定这次残疾的等级,但是规定:有两个以上属于13级以上的身体残疾时,提升1级;有两个以上属于8级以上的身体残疾时,提升2级;有两个以上属于5级以上的身体残疾时,提升3级,如此分别把较为严重的一方的等级提高(合并提高,《劳动基准法则》第40条第3项,《工伤事故保险法则》第14条第3项)。此外,在判例中,身体部位的机能障碍与由此派生的神经症状如果在医学上可以当作一个病症来对待,则把以上的机能障碍和神经症状综合起来认为是一个身体残疾,其等级由前者的残疾等级决定,而不应该按照《工伤事故保险法则》第14条第3项的规定来提升等级。
已经有身体残疾的人由于负伤或疾病使得同一部位的残疾程度加重的情况下的处理方式,要依照《劳动基准法则》第40条第5项、《工伤事故保险法则》第14条第5项的规定。
4.护理补偿给付
(1)意义。
过去,工伤事故保险对重度残疾且在自家接受护理的工伤事故的受害者,作为劳动福利事业的一环,根据其残疾的程度支付“护理费”。但有人指出,随着人口老龄化、核心家庭化、女性就业率上升等趋势,受害劳动者在家中接受护理变得困难,因此谋求通过创建护理(补偿)给付来大幅扩大护理政策(1994年12月的工伤事故保险审议会的建议)。就这样,护理补偿给付在1995年的工伤事故保险法的修改中作为工伤事故保险的主体给付而被导入进来(1996年4月1日实施)。
(2)给付内容。
护理补偿给付是对,有权利得到残疾补偿年金或伤病补偿年金的劳动者有作为这些年金的支付事由的、厚生劳动省令中规定的程度的残疾,因而处于一直或随时需要护理的状态,且在接受经常或随时护理期间(入住医院或诊所及特定福利院的期间除外),应当支付的事由发生的下一月起到该事由消失的月为止,以月为单位进行现金支付。
5.遗属补偿给付
在工伤事故保险法中,规定遗属补偿给付有遗属补偿年金和一次性支付遗属补偿的两种。接受遗属补偿年金的遗属有,劳动者死亡时靠该劳动者的收入维持生计的配偶(包括同居者)、子女、父母、孙子女、祖父母、兄弟姐妹(根据上述的顺位)。妻子(包括同居的妻子)以外的遗属,要求在劳动者死亡时达到一定的年龄限制(丈夫、父母、祖父母60岁以上,子女或孙子女达到18岁但未到18岁后第一个3月31日之间,兄弟姐妹60岁以上或达到18岁但未到18岁后第一个3月31日之间),或处于一定的残障状态才可以得到年金。这是因为遗属补偿给付是以保障遗属的生活为目的的,所以没有自理生活能力成为得到年金的必要条件。
正如上述规定中明确指出的,工伤事故保险法中也如其他的社会立法一样,同居配偶也包含在可以接受遗属补偿年金的遗属里面。这一点,同居关系与其他法律婚姻重复时(重婚的同居配偶)将成为问题。从家庭法的重视法律婚姻的观点,法律上的婚姻关系理所当然应当得到保护和尊重、并被优先考虑,但是否完全不能允许有例外也是个问题。这一点上,如内阁法制局的判决所述的那样,原则上有婚姻关系的人属于“配偶”,而有重婚的同居关系的人则不在此列,但“例外地,婚姻关系失去了其实质时,重婚的同居关系的人……也有可能被解释为属于‘配偶’”,应当认为这种见解是合适的。判例中也有“即使受害者有法律上的妻子,如果那妻子长期行踪不明、生死不明或与其他男性长期保持着重婚的同居关系,而与受害者的婚姻关系完全形式化,处于只余下结婚证或只差办理离婚手续的状态的话,相当于受害者没有法律上的妻子”而可以将同居者当作配偶。此外,在最近的判例中,要承认重婚的同居配偶的接受权利,不一定要求受害者和与受害者有结婚证的人之间同意解除婚姻关系,而是“综合考虑分居的原因、分居期间、有无维持婚姻关系的愿望、是否做了修复婚姻关系的努力、有无经济上的依存关系及其程度、分居后有无音讯往来或上门做客及其频率等”来进行判断。
遗属(补偿)年金只给上述有接受资格的人中处于第一顺位的人。顺位具体如下所示:
(1)妻子,或60岁以上或有一定残疾的丈夫;
(2)达到18岁但未到18岁后第一个3月31日之间,或有一定残疾的子女;
(3)60岁以上或有一定残疾的父母;
(4)达到18岁但未到18岁后第一个3月31日之间,或有一定残疾的孙子女;
(5)60岁以上或有一定残疾的祖父母;
(6)达到18岁但未到18岁后第一个3月31日之间,或60岁以上或有一定残疾的兄弟姐妹;
(7)55岁以上不满60岁的丈夫;
(8)55岁以上不满60岁的父母;
(9)55岁以上不满60岁的祖父母;
(10)55岁以上不满60岁的兄弟姐妹。
(7)—(10)的人即使成为有接受权利的人,但到60岁以前停止支付遗属(补偿)年金。年金额度因遗属的人数,妻子的年龄及残疾的状态而不同(《工伤事故保险法》附表1)。
得到上述遗属补偿年金的权利会因特定的事由(比如死亡、妻子的再婚等)而消灭(失权)。这时如果没有同一顺位的人,将遗属补偿年金支付给下一顺位的人。
一次性支付遗属补偿是在(1)劳动者死亡时没有可以接受遗属补偿年金的遗属在,及(2)有权利接受遗属补偿年金的人的权利消灭的情况下没有其他有权接受者,且已经支付的遗属补偿年金的总额未达到给付基础日金额的1000天金额时予以支付。金额在(1)的场合下是给付基础日金额的1000天金额,(2)的场合下是给付基础日金额的1000天金额前为止已经支付的年金总额的差额。有权接受一次性给付的人是下列中处于优先顺位的人:(1)配偶;(2)劳动者死亡时靠其收入维持生计的子女、父母、孙子女及祖父母;(3)不符合上述(2)的子女、父母、孙子女、祖父母及兄弟姐妹。
6.丧葬费
雇佣者必须要对为业务上死亡的人举行葬礼的人支付平均工资的60天金额的丧葬费。“举行葬礼的人”是指社会一般观点认为应当举行葬礼的遗属,而公司即使出于好意或施以恩惠地举行了社葬也不会给公司支付丧葬费。在工伤事故保险法中,丧葬费是给付基础日金额的30天金额加上31.5万日元的金额,如果这个金额不足给付基础日金额的60天金额,则支付给付基础日金额的60天金额。
7.伤病补偿年金
过去在工伤事故保险法中,对疗养开始后经过3年以上伤病仍然无法治愈的人,政府认为有必要后进行长期伤病补偿给付。1976年法律修改后重新设置了伤病补偿年金的制度。接受疗养补偿给付的劳动者的伤病如果(1)疗养开始后经过1年6个月仍无法治愈,且(2)该伤病处于一定的残疾状态(属于厚生劳动省令中规定的伤病等级)时,以及疗养开始后经过1年6个月后符合上述(1)(2)的条件时,支付伤病补偿年金。年金额度根据伤病等级分为3级。这个给付对得到支付的人连续地支付必要的疗养补偿给付,但没有停业补偿给付。由于业务上的伤病正在疗养的劳动者在开始疗养后经过3年的那一天在接受伤病补偿给付,或从那一天起要得到伤病补偿给付时,认为已经支付了《劳动基准法》第81条中所说的一次性补偿费。
8.其他给付
过去在工伤事故保险法中,为了增加工伤事故受害者和其遗属的福利,作为保险设施实施了各种措施,但在1976年的工伤事故保险法的修改中,取代这些保险设施实施了劳动福利事业。其中重要的有,促进受害者顺利地回归社会的事业(设置康复设施等),对受害者及遗属的援助(工伤事故保险特别支付金、工伤事故后入学援助费、对长期在家疗养者的护理费等),垫付未支付的薪金的事业等。
工伤事故保险特别支付金的支付制度是从1974年开始实施的,效仿当时开始普及的基于劳动协议的工伤事故保险给付的追加制度,它也以追加保险给付为目的(现在是(1)停业特别支付金,(2)残疾特别支付金,(3)遗属特别支付金,(4)伤病特别支付金)。其后,从1977年起设置了所谓的以奖金等特别支付的金额为计算基础的特别支付金((5)残疾特别年金,(6)一次性支付残疾特别金,(7)遗属特别年金,(8)一次性支付遗属特别金,(9)伤病特别年金)。
除了上述几项给付外,近年日本工伤保险中还增加了护理给付和二次健康检查给付,这两项给付与2000年实施护理保险制度以及第二章所提及的强化健康保健措施有关,也反映了日本各项公共政策之间的衔接十分紧密。
(四)与实施给付的相关问题
1.与其他社会保险给付的调整
工伤事故保险以由于业务上的事由或通勤发生的负伤、疾病、残疾及死亡为对象进行保险给付,然而负伤、疾病、残疾及死亡本身在工伤事故保险以外的其他社会保险中也作为保险事故而成为给付的对象。因此,如何调整不同的制度对同一个事由进行给付的竞争关系是一个问题。在这个问题上,工伤事故保险以业务上的伤病等为对象,而健康保险法以业务外的伤病为对象,两者之间一般不会发生竞争的问题。但是,工伤事故保险认定是业务外,而健康保险法认定是业务上时,受害者可能得不到任何一方的给付(消极的竞争)从而产生问题。这里主要介绍与年金保险法的关系。
对同一个事由,劳动基准法的事故补偿或工伤事故保险的保险给付和厚生年金等年金保险的给付相竞争的场合,以如下的方式进行调整。首先,劳动基准法或工伤事故保险的残疾补偿、遗属补偿等以一次性支付的形式给付时,不支付厚生年金法的残疾补贴,且残疾厚生年金或遗属厚生年金等停止支付6年。工伤事故补偿要完全支付,而从社会保险的方面进行调整(不支付或停止支付)。
相对地,工伤事故保险的年金和厚生年金等的年金就同一个事由进行竞争时,以排除重合的费用负担为目的,将工伤事故保险的年金额乘以政令中规定的调整率,从而减少工伤事故保险年金的支付。厚生年金等的年金照样支付。对这种方式的合并调整,就是否应该让工伤事故保险方面进行调整、合并调整后的额度作为给付水准是否合适有不同的说法。
得到工伤事故年金和以残疾或死亡为支付事由的厚生年金及国民年金一起支付的人,达到老龄年金的开始支付年龄并选择了老龄年金后,过去支付的残疾厚生年金、残疾基础年金或遗属厚生年金、遗属基础年金将停止支付,但工伤事故年金方面进行的合并调整将不再进行。这时,可以得到100%的工伤事故年金和老龄年金,有时会比之前的年金额还要高。对这种以老龄为支付事由的年金,不进行与工伤事故保险给付的合并调整。但是,认可退休后得到超过从前的所得保障(补偿)是否妥当还有讨论的余地。
2.工伤事故保险法的给付限制与非法领取
(1)给付限制。
劳动者故意引起了负伤、疾病、残疾及死亡或成为其直接原因的事故时,不支付保险给付。这是因为该伤病已然不被认为是由于业务上或通勤导致的。此外,由自己的意志自杀的情况也是如此,但如果是在由于业务引发了精神障碍的情况下自杀的话,认为死者并没有希望该结果的发生,因此不是故意的,该条不适用于此。
劳动者由于故意犯罪行为或重大过失导致负伤、疾病、残疾及死亡或引起成为其直接原因的事故时,政府可以不支付保险给付的部分或全部。这里所说的故意犯罪行为是指虽然没有要故意引起事故的意图,但成为事故原因的犯罪行为是故意的,而重大过失是指只要稍加留意就可能避免事故的发生,然而却懈怠了的情况。该规定(同条前段)具体适用于认为违反了劳动基准法、劳动安全卫生法、矿山保安法、道路交通法等法律的有关防止危害的规定中付的罚则的情况。
给付限制的程度委托劳动标准监督署长的裁定,在行政解释中,就停业(补偿)给付、残疾(补偿)给付及伤病(补偿)年金,规定在支付事由存在期间减少规定给付额的30%。此外,对残疾(补偿)给付和伤病(补偿)年金,从开始疗养的翌日算起,规定在3年后不限制支付。除上述给付以外的给付,如遗属(补偿)给付不施行给付限制。
劳动者没有正当理由地不遵从接受治疗的医疗机构等关于疗养的指示而导致负伤、疾病或残疾的程度加深,妨碍其恢复的场合也要限制给付。成为限制支付的对象的是停业(补偿)给付和伤病(补偿)年金。支付限制率在每个案件中,是相当于停业(补偿)给付的10天的金额伤病(补偿)年金的365分之10的金额。
(2)非法领取。
对于用虚假或其他非法手段得到保险给付的人,政府可以向非法领取者征收相当于保险给付所需费用的全部或部分金额。这时,如果企业主为了让员工非法得到保险给付而作出虚假的报告或证明的话,企业主也要负连带责任。
(3)领取权的保护。
接受工伤事故保险法的保险给付的权利不因劳动者的退职而变更。这里“退职”是指由于解雇、期满、解除合约、自愿退职、退休等而劳动合同关系的终止。接受工伤事故保险法的保险给付的权利不能让渡、提供担保或没收。然而,为了给受害者或遗属开辟一定的金融渠道,通过在独立行政法人福利医疗机构法中规定作为年金的保险给付的领取权,认可独立行政法人福利医疗机构(2004年4月1日起)提供担保。
【注释】
(1)有关劳动灾害补赏制度还有《国家公务员灾害补偿法》、《地方公务员灾害补偿法》、《船员保险法》等。
(2)《工伤事故保险法》第7条第1项第3号,第26—27条。
(3)日本称之为“通勤”。
(4)“事业”一词在日语中有多重含义,在此章中表示“单位”,既包括企业,也包括非企业。
(5)详见《劳灾保险法》第3条。
(6)《劳灾保险法》第46条第26项。
(7)“事业”一词在日语中根据文脉的不同,有时表示“行业”、有时表示“单位”。在这里是指“单位”。
(8)由于在日本“工伤事故保险”和“雇佣保险”同属“劳动保险”,其保险费的征收也是合二为一,所以,这里的有关“工伤事故保险”的许多内容,同样适用于下一章“雇佣保险”。
(9)详见《征收法》第10、11条。
(10)在日本具有从事社会保险事务工作专业资格的人员。
(11)详见《征收法》第33条。
(12)参见西村健一郎:《社会保障法》,有斐阁2003年版,第340页。
(13)参见西村健一郎:《社会保障法》,有斐阁2003年版,第342页。
(14)参见西村健一郎:《社会保障法》,有斐阁2003年版,第344页。
(15)详见1978年(昭和53年)全文改正后的《劳动基准法》实施规则第35条以及别表1、2。
(16)详见《工伤事故保险法》第31条第2项。
(17)详见《征收法》第12条第3项以及《征收法》第16条。
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