日本障碍者福利服务具体内容介绍

六、障碍者福利服务

在日本，障碍者包括身体障碍者、智力障碍者和精神障碍者，是指在日常生活或社会生活中，因身体原因长期存在障碍的人。⁽⁷⁰⁾针对障碍者，除了提供生活所必需的收入保障外，还有必要提供适当的保护、医疗、生活指导、机能恢复的训练以及促进其就业等各方面的政策措施。日本障碍者福利制度始于1949年《身体障碍者福利法》的制定，1960年又制定了《身体障碍者雇佣促进法》以及《精神薄弱者福利法》（即现在的《智力障碍者福利法》）。1970年，为了整合各项身心残障者的福利政策，制定了《身心残障者对策基本法》，但由于当时对身心障碍者的福利措施主要以设施收容为主，因此，1975年联合国发表《障碍者权利宣言》之后，日本开始探索如何促进障碍者自立以及社会参与问题，1984年修订《身体障碍者福利法》，加入了“必须给予作为社会成员的所有身体障碍者参与社会、经济、文化等各个方面活动的机会”⁽⁷¹⁾一项规定。1993年《身心残障者对策基本法》改为《障碍者基本法》，并将立法目标明确定位为，保障所有身体障碍者参与社会、经济、文化等各个方面活动的权利。该法还规定了政府有义务制定《障碍者基本计划》。为此，1995年日本政府制定了《障碍者计划——五障碍7年战略》，明确了障碍者福利服务的基本理念以及具体目标。2002年又制定了《10年障碍者基本计划（2003—2012）》，并将前5年定为“重点设施计划”，要求重点充实支援障碍者生活的地区基础设施；加强针对造成障碍原因的疾病的预防和治疗、康复训练；确保雇佣和就业等措施。下面将介绍日本各项障碍者福利服务的具体内容以及近年来基于《障碍者自立支援》的各项改革措施。

（一）身体障碍者福利服务

1.身体障碍者福利服务的理念和目的

身体障碍者福利制度是整个障碍者福利服务制度的核心，其内容主要依据为《身体障碍者福利法》，但由于身体障碍者除了需要因身体障碍需要特殊保障外，还需要一般普通人所需生活、工作等保障，因此，实际上，本书中所介绍的各项社会保障制度中都涉及针对身体障碍者的部分，如公共年金中有“障碍年金”、雇佣保险中有障碍者雇佣促进措施等。表9.13列举了各省厅（部委）针对障碍者的各项措施。

表9.13　各省厅（部委）针对障碍者的各项措施

（续表）

内阁府：《障碍者白皮书》（2006年版），内阁府官方网站，http://www8.cao.go.jp/shougai/whitepaper/h18hakusho/zenbun/h18-index.html。

从表9.13中可以看出，身体障碍者福利制度是一项涉及全社会的综合性制度，其反映出两个基本理念和目的：第一，全社会应该积极支援身体障碍者的自立和参与社会经济社会文化生活并给以平等机会；第二，身体障碍者应该努力克服障碍，尽量自立，并尽可能参与社会经济文化生活。

2.身体障碍者福利服务的基本内容

这里所说的“身体障碍者福利服务”是指以《身体障碍者福利法》为基础的、狭义的身体障碍者福利服务。其主要包括以下三个方面：

（1）居家服务。这里有些与前面所介绍护理保险服务重复，如派遣家庭护理员进行日常生活照顾的“访问护理服务”、日间往返进行技能恢复训练的“日间服务”、短期入住的“短期服务站”等。这些服务也包含在下面要介绍的“支援费支付制度”中。

居家服务还包括为身体障碍者提供和修理假肢、助听器等助用设备，原则上是障碍者申请后，由市町村委托相关厂家生产供给。

（2）设施服务。这里又分为三种类型：一是为身体障碍者提供更生训练的设施，如视觉障碍者、听觉障碍者生活能力、工作能力训练设施等。二是提供长期生活居住场所的设施，如身体障碍者福利院等。这两种服务也被包括在“支援费支付制度”中。三是提供盲人图书馆、盲人院等服务使用设施。

此外，不是设施服务，但与更生相关的医疗服务，如眼角膜移植的给付等也被包含在身体障碍者福利服务中。⁽⁷²⁾

3.身体障碍者福利服务的行政机构和程序

首先，为了方便身体障碍者使用更生援护福利服务，都道府县必须设立“身体障碍者更生咨询所”，并配备专职人员，即“身体障碍者福利司”⁽⁷³⁾。此外在“身体障碍者更生咨询所”还有接受都道府县知事委托的志愿者——“身体障碍者咨询员”，一般由自身有身体障碍者承担，从事针对身体障碍者的咨询、援助等工作。

其次，都道府县知事在接受身体障碍者申请时，需要指定医疗机构对其尽心障碍等级诊断，并交付“身体障碍者手账”，即记载残障等级的证明书，依此接受各种福利给付和服务。市町村也有责任提供各种具体的身体障碍者福利设施。但是，2003年之前，各种服务以及设施大多由市町村或社会福利法人直接提供，在《障碍者自立支援制度》实施之后，市町村也可以将某些设施委托于其他组织机构。

4.支援费支付制度

以前，身体障碍者福利服务大部分是以行政措施的方式进行实物给付的，2003年4月针对除了精神障碍者以外的其他障碍者，进行福利服务支付方式的改革，引入了“支援费支付制度”，即障碍者可以在一定范围内选择服务供给者，政府为其支付全部或一部分费用。这一改革对增加服务供给以及利用者选择范围，起到了很大作用。同时，这也是由“措施”向“契约”转变在障碍者福利领域的一个重要标志。

（二）智力障碍者福利服务

智力障碍者福利服务与身体障碍者福利服务有着许多共同和重复之处，这里只是针对不同部分加以简单介绍。

首先，都道府县也必须设置与“身体障碍者更生咨询所”相类似的“智力障碍者更生咨询所”，并配备“智力障碍者福利司”和“智力障碍者咨询员”。但与“身体障碍者福利制度”稍有不同的是，在市或有“福利事务所”的町村也可以配备“智力障碍者福利司”和“智力障碍者咨询员”，以针对智力障碍者家庭提供专业指导咨询及其援助。

其次，在智力障碍者福利服务的内容方面也有所不同。表9.15列举了一些智障者福利服务项目。

表9.15　智障者福利服务项目

资料来源：根据久塚纯一、山田省三：《社会保障法解体新书》，法律文化社2007年版，第222页改编。

最后，在实施支援费支给制度之后，对于市町村认定无法接受支给的智力障碍者，市町村需要直接或者委托其他组织机构向智力障碍者提供障碍福利服务。

（三）精神障碍者保健及福利服务

1.与精神保健及福利相关的制度变迁

日本最早采取的与精神障碍者相关的措施是1950年制定的《精神卫生法》，但那时采取的主要措施是精神病院的住院治疗。《精神卫生法》规定都道府县负有设置精神病院的义务，并对住院方式进行了分类。一是根据本人意愿的自愿住院；二是有伤害他人倾向的精神病者，经专科鉴定医鉴定后作为都道府县知事的行政措施强行住院；三是经保护义务者的同意后同意入院。

由于在强制入院为主的精神保健体制下，精神障碍者的社会回归性差，因此，1987年《精神卫生法》经修改后，变更为《精神保健法》。其中最为根本性的变化是，从狭隘的精神病治疗扩充至精神障碍预防和治疗，并在法律中规定了对精神障碍者实施人权保护措施。它包括住院时实施书面权利告知制度；对住院必要性、处置的妥当性进行审查的精神医疗审查会制度；设立帮助精神障碍者住院治疗结束后回归社会的设施；等等。1993年，《精神卫生法》进一步得到修订，将促进精神障碍者回归社会的支援事业法定化。同年12月，《障碍者基本法》出台，其中将精神障碍者也作为对象之一，因此，从此精神障碍者与其他障碍者受同样法律保护的地位得到明确。1995年，《精神卫生法》再次修改，更名为目前的《有关精神保健及精神障碍者福利的法律》。同时，与身体障碍者福利制度一样，创立了精神障碍者保健福利手账制度，希望通过这一手段，将各种支援措施得以顺利实施。1997年，建立了精神障碍者保健福利专业资格认证制度，并颁布了《精神保健福利士法》。

2.精神障碍者保健及福利服务的基本内容

目前，日本精神障碍者保健及福利制度的基本内容包括三方面的内容：第一，精神障碍者的医疗和保护；第二，促进精神障碍者回归社会，对其自立以及参与社会经济活动提供必要的援助；第三，促进全体居民的精神保健。⁽⁷⁴⁾根据这三项基本内容，我们可以看出，这一制度已经跳开了20世纪50年代对精神病者狭隘的偏见，而是从保障全体居民精神保健权利角度来制定的。相应地，精神保健福利制度的对象也不仅仅局限于精神疾病患者，还包括一般市民，如图9.10所示。

资料来源：根据久塚纯一、山田省三：《社会保障法解体新书》，法律文化社2007年版，第208页改编。

图9.9　精神保健福利制度的对象

图9.9中比较清楚地描绘了各类不同人群在精神保健福利制度中的位置。在精神疾病患者中，病情严重，造成日常生活等都发生困难的情况下，属于精神障碍者福利对象；而一般患者则属于精神障碍者医疗对象。除此之外，所有居民都属于精神保健对象，是为了防止成为精神障碍者而采取的积极预防措施。所以，这一制度的核心仍然是精神障碍者。

3.精神障碍者保健及福利服务的实施体制

针对上述不同人群，精神障碍者保健及福利服务制度所提供的措施不同，其实施主体和方式也有所不同。对精神病患者提供的服务主要还是住院医疗保护；而对于一般居民来说，则主要是提供咨询等服务活动（如图9.10所示）。

资料来源：根据久塚纯一、山田省三：《社会保障法解体新书》，法律文化社2007年版，第209页改编。

图9.10　精神障碍者保健及福利服务的实施体制

（四）障碍者自立支援制度

前面我们介绍过，2003年4月障碍者福利领域引入了“支援费支给制度”，让障碍者能够自己选择服务供给，这表明日本障碍者福利制度进入了一个重大改革期。2005年10月，作为这一改革的集大成，政府颁布了《障碍者自立支援法》，⁽⁷⁵⁾将既有的障碍者福利制度进行了整合（如图9.11所示）。

从图9.11中看出，《自立支援法》统合了前面介绍的身体障碍者福利服务、智力障碍者福利服务以及精神障碍者福利服务三项制度中大部分内容，将所有的障碍者服务分成护理给付、训练给付和地区生活支援事业三种形式，并按居家服务、日间服务和入住服务三个类型来分类。

注：“身·智·精·儿”分别是指身体障碍者、智力障碍者、精神障碍者和儿童障碍者。

资料来源：根据久塚纯一、山田省三：《社会保障法解体新书》，法律文化社2007年版，第227页改编。

图9.11　自立支援法实施前后的制度变化

将障碍者福利服务整合后，障碍者福利服务的实施体制也随即发生了变化（如图9.12所示）。

图9.12　障碍者自立支援法

如图9.12显示，障碍者自立支援制度实施体制是以市町村为主体进行的，都道府县等在其中只是起到一个协调、指导的作用，这一点与过去的实施体制有很大不同。也就是说，《障害者自立支援法》的基本理念是促进障害者在本地区的自立，并给予各方面的支援。另外，由于给付形式发生了根本性变化，不再是行政措施的实物给付，也不再是行政部门根据利用者提交申请资料判断其需求程度高低来决定是否可以或者可以利用多少服务，而是由利用者自由申请来获得服务，因此，给付决定流程也发生了很大变化（见图9.13）。可以看出，整个流程相对过去比较透明和分权，有多方、多次对给付可以提供意见和建议的机会，十分民主和细致。

图9.13　自立支援给付决定流程

最后，《障碍者自立支援法实施》后的另一个重大变化就是利用者接受给付的流程也相应发生变化。首先由利用者提出申请，市町村交付支出决定后，利用者与供给者之间形成契约，并由供给者提供服务的同时，利用者支付费用。即模拟市场出现，所不同的是两点：第一，供给者由都道府县知事指定；第二，大部分费用是并非直接从利用者手中支付，而是由市町村以代理受领的方式再支付给指定事业者或设施（如图9.14所示）。

如图9.14　利用者接受给付的流程

【注释】

(1)在《老人福利法》中，对老人的定义为65岁以上者。

(2)老人院的一种，这在后面将详细介绍。

(3)简称“第二次临调”。

(4)如前所述，因为日本医疗保险制度是按职域和地域分类，生病概率较小的在职人员属于各个职域医疗保险，而生病概率非常大的退休人员则属于各居住地的职域保险，因此，造成了制度上的财政不平衡。

(5)《老人保健法》（简称《老健法》）第1条。

(6)《关于社会保障制度各种报告的提议》，厚生劳动省官方网站，http://www.mhlw.go.jp/shingi/2003/02/s0219-7g.html。

(7)即服务提供者，可以是各种形式的机构。

(8)ILO第102号公约第7部第40条。

(9)《儿童津贴附则》第7、8条。

(10)平成3·5·30发儿99号。

(11)《儿童津贴》第4条第1项。

(12)《儿童津贴》第4条第1项1号。

(13)类似于我国户口，但不完全相同。账户的取得只要到居住地区（市）役所登记即可。

(14)《儿童津贴》第7条第1、2项。

(15)《儿童津贴》第18条第1、2项。

(16)《儿童抚养津贴》第1条、第2条第3项、第4条第4项。

(17)《儿童抚养津贴》第3条第1项。

(18)《儿童抚养津贴》第4条第1项。

(19)《儿童抚养津贴》第4条第2项。

(20)《儿童抚养津贴》第6条第1项。

(21)《儿童费用津贴》第21条。

(22)《特别儿童抚养津贴》第2条第1项、第5项。

(23)《特别儿童抚养津贴》第3条第1项。

(24)《特别儿童抚养津贴》第3条第3项1号、2号。

(25)《特别儿童抚养津贴》第17条。

(26)《特别儿童抚养津贴》第26条第2项。

(27)《特别儿童抚养津贴令》第2条第3项。

(28)根据厚生劳动省官方网站资料整理，http://www.shakyo.or.jp/seido/seikatu.html。

(29)《社会福利法》第60条。

(30)即规模比较大一些的中心城市。

(31)《社会福利法》第22条。

(32)当总部所在地为指定都市或中核市时则为该市的市长。“指定都市或中核市”是相当于直辖市的概念。

(33)《社会福利法》第30条第2项。

(34)由于日本实行地方自治制度，因此首长作为责任人接受申请。

(35)《社会福利法》第31、34条。

(36)《地方自治法》第2条第9项1号。

(37)《社会福利法》第25条。

(38)《社会福利法》第26条第1、2项。

(39)《社会福利法》第36条第1、3项。

(40)《社会福利法》第109条。

(41)《儿童福利法》第56条、《老人福利法》第28条、《障碍者福利法》第38条、《智力障碍者福利法》第27条。

(42)《儿童福利法》第1、2条。

(43)即需要到其他医疗机构治疗时发生的医疗及生活费。

(44)《儿童福利法》第19条、第21条第6、9项、第6条第2项。

(45)《儿童福利法》第22、23、24条。

(46)《儿童福利法》，第6条第3项。

(47)《母子及寡妇福利法》第1条。

(48)在《老人福利法》中，对老人的定义为65岁以上者。

(49)参见厚生省社会局老人福利课监修《改正老人福利法的解说》，中央法规出版1987年版。

(50)《老人福利法》第5条3。

(51)参见《老健法》第1条。

(52)这些内容说明参照了日本统计局官方网站上关于2009年经济普查产业分类说明，http://www.stat.go.jp/data/e-census/2009/kakuho/bunrui.htm＃p。

(53)包括营利的公司法人和非营利的机构法人。

(54)请注意这里是指护理保险适用机构的数据，不能与表9.10简单对比。数据来源：厚生劳动省网站，http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/fukushi/10/dl/kekka-sisetu2.pdf。

(55)《社会福利法》第22条。

(56)《社会福利法》是日本福利制度中最重要的法律，实施于1951年。

(57)“事业”一词在日语中有多重意思，本文中出现“事业”一词时往往都是指“福利项目或机构”。

(58)参见西村健一郎：《社会保障法》，有斐阁2008年版，第456页。

(59)《医疗法》第6章。

(60)《民法》第34条。

(61)全称为“特定非营利活动法人”，简称NPO。

(62)《社会福利法》第69条。

(63)认可是原日文的表述，可以认为就是中国的行政许可。

(64)《老人福利法》第20条9第3项。

(65)《老人福利法》第15条第6项。

(66)《老人福利法》第29条第1、3、4项。

(67)详细资料都能在厚生劳动省政策法令数据库中获取，http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/html/hourei/contents.html。

(68)日本厚生劳动省官方网站，http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/service/annai.html。

(69)现在厚生劳动省的前身。

(70)《障碍者基本法》第2条。

(71)《身体障碍者福利法》第2条第2项。

(72)《身体障碍者福利法》第19条，更生医疗。

(73)《障碍福利基本法》第11条。

(74)《精神保健福利法》第1条。

(75)简称《自立支援法》。